高位蹄鐵型結核性肛瘺1例

唐忠勝，岳琰，唐永富，陳光明

高位蹄鐵型結核性肛瘺1例

唐忠勝1，岳琰1，唐永富2，陳光明2

結核性肛瘺；診斷；外科治療

患者男性，33歲，因肛門疼痛3月，流膿半月以肛瘺收入院。無咯血、潮熱、盜汗、納差、乏力等癥狀，半月前疼痛處潰破流膿，疼痛減輕，潰口一直未愈。查體：肛門截石位11點肛緣外7 cm處有一直徑約1.0 cm大小的潰口，擠壓周圍有少許清稀膿液溢出，無臭味。潰口與后正中肛緣間有一索狀物，略有壓痛。右后側肛緣和后正中肛管略有壓痛，未捫及索狀物。鏡檢未見異常。血常規化驗嗜中性粒細胞71.1%，紅細胞沉降率未見異常。胸片提示雙肺野紋理增多增粗、右肺野散在密度增高影。胸部CT掃描診斷為右肺繼發型肺結核（圖1，圖2）。直腸腔內超聲提示肛周皮下各層組織結構清晰，于截石位3點方向查見一大小80 mm（長徑）×9.0 mm(前后徑)管狀強回聲，9～11點方向查見一大小約23.0 mm×4.0 mm管狀強回聲。

圖1 右肺繼發型肺結核

圖2 右肺繼發型肺結核

診斷為高位蹄鐵型結核性肛瘺。2HRZE/4HR（每日清晨空腹一次頓服異煙肼 0.3 g、利福平0.45 g、吡嗪酰胺1.25 g、乙胺丁醇0.75 g，強化兩個月；異煙肼0.3 g、利福平0.45 g頓服鞏固四個月）方案抗結核治療。擇期在骶管阻滯麻醉（腰俞穴）下行肛瘺切開掛線、部分縫合、對口浮線引流術，肛門皮下亞甲藍注射神經阻滯術。手術經過簡介如下：探查發現6點肛竇增寬增深。向潰口內注入亞甲藍雙氧水混合液2 mL，6點肛竇染色。將銀質探針從外口進入探查到達6點肛緣，順探針切開皮膚、皮下組織，敞開右側瘺管。手指探查左側瘺管至3點位，管腔約食指大小。探針在后正中切口瘺管向內探查，從6點肛竇穿出。順探針切開皮膚、皮下組織及外括約肌皮下部，敞開內口和瘺管，顯露肛管直腸環，將像皮筋由外向內引出，收緊結扎。在3點肛緣外放射狀作一長約2 cm切口通向瘺管，該切口與6點切口間掛橡皮條作浮線引流。在左、中、右各一處取瘺管壁送病理檢查，徹底搔刮瘺管壁和腔穴，徹底切除右側管壁著色的所有腐壞組織。修剪切口，使之引流通暢。創口用雙氧水、生理鹽水、異煙肼液沖洗。右側切口用7號絲線全層間斷縫合，切口皮下組織注射復方亞甲藍混合液10 mL，即1%亞甲藍1 mL、0.75%布比卡因5 mL、生理鹽水4 mL。肛管部位的切口置止血海綿、凡士林紗布填塞，瘺管腔內放凡士林油紗條引流。

肛瘺管壁病理診斷：結核肉芽腫（圖3），干酪樣壞死（圖4）。

圖3 結核肉芽腫

圖4 干酪樣壞死

術后常規換藥，用異煙肼液紗條引流。術后第10 d橡皮筋掛線脫落，第12 d拆除縫線，第19 d拆除浮線。術后第46 d肛門基本恢復正常，繼續抗結核治療半年。1年后復查肛門正常，胸片和胸部CT檢查正常。

高位蹄鐵型結核性肛瘺是肺外結核之一，肺部結核病灶的血行傳播或含菌的痰被吞咽下，可能是引起本例結核性肛瘺的重要途徑。肺結核化學治療的原則是早期、規律、全程、適量、聯合。抗結核治療可以徹底殺滅結核桿菌，防止復發和結核桿菌播散。早期手術徹底清除病灶，又不能損傷肛門括約肌功能。我們采用主管切開掛線引流，支管對口浮線引流，既能保護肛門主體功能及肛門括約肌功能，又能徹底清創，使引流通暢達到根治的目的。手術成功的關鍵是準確尋找和正確處理內口，杜絕感染根源。主管切口要足夠深和長，橡皮筋掛線松緊適度，以8～12 d脫線為宜。浮線應在分泌物少，支管腔徑閉合至略大于引流條時拆除。換藥是手術成功的保障。嚴格無菌操作，徹底清洗創口，局部應用抗結核藥物，促進創口愈合。復方亞甲藍混合液局部皮內注射，減輕了肛門術后疼痛，患者就更加配合術后換藥，使治療得以順利完成。選用廣譜抗生素治療。因創口部分縫合，部分開放，糞便和分泌物的刺激及腸內細菌致創面產生炎癥，我們選用抗菌譜廣，對革蘭氏陰性、陽性菌和厭氧菌均有較強殺菌作用的頭孢美唑抗感染治療。

結核性肛瘺臨床少見，表現缺乏特異性，故常被忽視，易誤診、漏診，延誤了最佳治療時機，給進一步診治帶來困難。特別是伴高位蹄鐵型肛瘺，嚴重時會影響肛門功能，給患者的生活帶來痛苦和不便，增加了患者經濟上和精神上的負擔。因此，臨床醫生應提高對本病的重視，加強對結核病的了解。

（收稿：2012-04-12 修回：2012-08-16）

（責任編輯 韓洪秋）

R657.1+6

B

1007-6948(2012)05-0529-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.05.040

1.四川綿陽四0四醫院肛腸科（綿陽 621000）

2.四川綿陽市肛腸病醫院（綿陽 621000）