金屬異物經食管進入甲狀腺1例

王松祥，徐潮陽

病例報告

金屬異物經食管進入甲狀腺1例

王松祥，徐潮陽

異物；甲狀腺；食管；手術方式

患者女,48歲。因“魚刺嵌頓伴頸部疼痛1 d”入院,曾自服大量米醋及頻繁吞咽青菜，頸部疼痛未消失，反有加重趨勢；喉鏡檢查咽喉部未見魚刺嵌頓，雙側扁桃體、梨狀窩未見明顯出血點及潰瘍。查體：,頸部皮膚無紅腫，雙側甲狀腺I度腫大，右側甲狀腺輕觸痛，未及明顯腫塊，雙頸部未及腫大淋巴結。硬質食道鏡檢查：門齒下20 cm食道黏膜光滑紅潤，未見出血點、潰瘍或穿孔，無魚刺及其他異物。頸部側位片示頸部針狀異物（圖A）。頸部CT示右側甲狀腺內異物（圖B），直徑約0.3 cm，長約2.0 cm。急診行右側甲狀腺內異物取出術，術中見右側甲狀腺側方與頸總動脈及周圍組織粘連明顯，右側甲狀腺側方表面可見一細小膿點，周圍組織充血水腫，但探查未見明顯異物。游離甲狀腺上下極，顯露整個甲狀腺體，沿膿點切開，見腺體內有一根直徑0.1 cm、長2.0 cm的金屬絲。家屬確認是刮魚鱗用的鋼梳絲。手術順利，術后恢復正常。

圖A 頸部X片顯示異物位置

圖B 頸部CT（非強化）顯示異物位置

金屬異物進入、留滯體內的機會并不少見，其主要途徑是外傷，最常見的是刀具等銳器傷引起的金屬碎片存留。其次是醫療意外，如注射針頭斷裂，殘端進入注射部位，或手術器械留滯體內；醫療植入，如骨科內植物、心血管支架、婦科節育環等。其他是誤服或誤塞，兒童較常見。本例成人誤食金屬異物，且穿透食管留滯甲狀腺內，還未見報道。

由于頸部血管、神經密集，尤其是頸深部有咽喉、氣管、食管、縱隔等重要器官，頸部金屬異物進入及留滯危險極大，可能會誘發感染、金屬異物的移動、氣管功能障礙，甚至金屬異物損傷大血管，導致患者死亡，因此必須及時取出。成功取出金屬異物的關鍵，在于對異物的解剖定位、合理的手術路徑及對頸動脈鞘、氣管、食管解剖的熟練掌握。術前對金屬異物的準確定位是保證手術成功的基礎，定位的方法很多，如X線攝片、CT掃描等。X線確定金屬異物的位置，簡單、實用、方便、經濟，是臨床上最常用的方式，是檢查的首選方法，也是進一步檢查的重要依據，缺點是不能三維定位。CT掃描能將異物精確定位，并且可以重建異物在該區域的三維結構，評估異物對該區域相應解剖結構的破壞性和手術的風險性，為手術方式的選擇提供可靠的依據。但是CT掃描費用高，圖像上金屬周圍有偽影。本例在術前評估是采用了X線攝片及CT掃描，充分評估，明確異物的三維結構，有利于手術順利進行。

經食管誤入甲狀腺的異物十分少見，金屬絲異物更是罕見。本例自訴魚刺嵌頓，且起病前確有食魚史，按常規行喉鏡及食道鏡檢查并無不妥。最后手術發現為甲狀腺內金屬絲異物，實在出人意料。可能刮魚鱗時不慎將鋼梳絲刺入魚體，而患者食魚時誤咽入食管，由于鋼絲十分尖銳，在患者誤以為是魚刺的反復吞咽活動中，逐漸刺穿食管，并進入右側甲狀腺體內。從本例的診治過程，可以得到以下幾點體會：誤咽魚刺是十分常見的現象，但如魚刺較硬且尖銳，可以刺穿食道壁進入其它組織。魚刺梗噎必須及時取出，反復吞咽青菜或飯團可能適得其反，會使異物刺向更深部位，產生不良后果。當患者有魚刺嵌頓癥狀，而喉鏡及食道鏡未見異常，此時應高度懷疑異物已進入其它部位，需要行頸部正側位攝片及CT掃描，以確定異物的準確部位。對于金屬絲來說，由于CT掃描存在散射，金屬絲有偽影，直徑會增大，可能誤導診斷。普通頸部正側位片沒有散射，能幫助診斷。手術取異物時，要用手反復觸摸目標器官，尤其看表面是否有膿點或潰瘍，一般情況下，膿點或潰瘍下方即是異物。

經食管誤入甲狀腺的金屬異物較為罕見，其處理方式應該遵守一般頸部異物處理原則：充分的術前評估，可以選擇X線攝片和CT掃描合用的方式，三維定位，評估周圍器官損傷。選擇合理的手術入路，甲狀腺異物選擇常規的甲狀腺切口，尋找甲狀腺表面潰瘍點，垂直向下可找到異物。熟悉頸部局部解剖的相關專科醫師進行手術。

（收稿：2012-04-06 修回：2012-07-08）

（責任編輯 瞿 全）

R581.9

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1007-6948(2012)05-0528-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.05.039

紹興市人民醫院乳腺甲狀腺科（紹興 312000）