經距下關節橫切口隧道置入螺栓加壓鋼板治療跟骨骨折

康立星，陳 光，王 晶，孫建亭

（河北省廊坊市人民醫院骨科，河北廊坊 065000）

經距下關節橫切口隧道置入螺栓加壓鋼板治療跟骨骨折

康立星，陳 光，王 晶，孫建亭

（河北省廊坊市人民醫院骨科，河北廊坊 065000）

目的探討距下關節橫切口隧道置入螺栓加壓鋼板治療跟骨骨折的臨床效果。方法2011年1月—2011年4月應用距下關節外側橫切口入路，解剖型螺栓加壓鋼板內固定治療累及距下關節的跟骨關節內骨折26例30足，其中SandersⅡ型10足，Ⅲ型15足，Ⅳ型5足。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間6～12個月，平均8.8個月。結果術后無切口感染、血管神經損傷、內固定松動、腓骨長短肌腱炎等并發癥，2例SandersⅣ型患者出現距下關節疼痛，經X線片證實有距下關節創傷性關節炎。跟骨長度、高度、寬度、Bohler′s角、Gissan′s角恢復滿意。應用Maryland跟骨骨折功能評分進行評價，其中優19例，良6例，可1例，優良率96.2%。結論經距下關節橫切口隧道置入螺栓加壓鋼板治療跟骨關節內骨折創傷小、并發癥少、臨床效果滿意。

跟骨；骨折；內固定器

跟骨骨折是臨床常見骨折，占跗骨骨折的60%，而跟骨關節內骨折占跟骨骨折的75%［1］。骨折后跟骨的形態及解剖角度、高度、寬度、后關節面的對合發生復雜變化，解剖復位困難。以往治療多采用外側L切口切開復位內固定術，術后可能出現切口壞死、感染、腓腸神經損傷、關節周圍疼痛、內固定松動等并發癥。自2011年我院引進河北醫科大學第三醫院張英澤教授研制的解剖型螺栓加壓跟骨板，并采用距下關節外側橫切口入路，撬撥、手法復位后內固定治療跟骨關節內骨折26例，療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院2011年1—4月跟骨關節內骨折采用撬撥復位后距下關節外側微創切口入路，解剖鋼板螺栓加壓內固定治療的節內骨折26例30足，其中男性18例，女性8例，SandersⅡ型5足，Ⅲ型10足，Ⅳ型15足。高處墜落傷23例，其他3例。均為閉合性骨折，受傷至手術時間7～14d，平均8.5d。

1.2 術前準備：術前采用患肢抬高，冷敷，改善微循環治療。經跟骨側位、軸位X線片及螺旋CT三維重建測量跟骨高度的丟失、長度縮短、增寬以及Bohler′s角、Gissan′s角。根據CT結果進行Sanders分型。足部腫脹消退，皮膚皺褶試驗陽性后行手術治療。

1.3 手術方法：采用腰硬聯合麻醉，單足側臥位，雙足俯臥位，外踝下方約1cm，向前做平行足底的橫切口，長4～5cm，切開皮膚、皮下，暴露腓骨長短肌腱并保護（圖1）。切開關節囊，顯露距下關節面，判斷關節面移位情況。在跟骨結節和跟骨側方打入斯氏針行撬撥及手法復位，直視下距下關節面復位后，C型臂X線機透視檢查Bohler′s角、Gissan′s角及骨折復位情況。復位滿意后，先將鋼板放置皮外定位，注意釘孔避開血管、神經及肌腱投影區。經透視鋼板大小及位置合適后，皮外做釘孔定位標記，沿切口向下做跟骨外側骨膜下潛行剝離，制備鋼板隧道。隧道內放置鋼板后，可于釘孔定位標記處做小切口，如張力不大可不另做螺釘切口，而于切口內操作置釘。C型導鉆下電鉆鉆孔，將一或兩枚合適長度螺栓通過鋼板固定于跟骨內側的載距突上。內側取小切口，將螺墊擰于跟骨內側露出的螺栓上并加壓擰緊，余釘孔根據C型臂X線機透視下情況采用松質骨螺釘或加壓螺栓固定。C型臂X線機透視下再次檢查Bohler′s角、Gissan′s角、跟骨寬度、高度恢復情況。切口內放置橡皮引流片，縫合切口，加壓包扎，術后患肢抬高，2～3d開始行踝關節及足趾主動活動，根據骨折愈合情況6～10周后逐漸負重行走。

1.4 評價方法：術后病例按Maryland足部評分系統（Maryland Foot Score）［2］評分，總分100分，90～100分為優，75～89分為良，50～74分為可，＜50分為差。

2 結 果

術后所有病例無切口感染、血管神經損傷、內固定松動、腓骨長短肌腱炎等并發癥，2例SandersⅣ型患者出現距下關節疼痛，經X線證實有距下關節創傷性關節炎。跟骨長度、高度、寬度、Bohler′s角、Gissan′s角恢復滿意（圖2）。應用Maryland跟骨骨折功能評分進行評價，優19例，良6例，可1例，優良率96.2%。

3 討 論

跟骨的解剖學形態復雜，受垂直、剪切暴力后出現寬度、高度、長度及Bohler′s角、Gissan′s角變化，解剖復位困難。自20世紀90年代以來，由于麻醉、影像學及內固定技術的不斷進步，使得內固定治療跟骨骨折取得較好的效果。

3.1 術式選擇：目前跟骨骨折的手術治療方法很多，主要分為切開復位內固定術和距下關節融合術。涉及距下關節的內固定指征［3］如下。跟骨長度短縮明顯；寬度增加≥1cm；高度降低，跟距高、骰骨至底線高、舟骨至底線高降低≥2cm；跟骨Bohler′s角縮小≥15°、消失或反角；跟骨Gissan′s角縮小≥90°或增大≥130°；距下關節面不平整，骨折塊移位≥2mm；跟骰關節不平整，骨折塊移位或關節間隙≥2mm；伴有根骨周圍的脫位，跟骨骨折伴跟骰關節、距下關節或后關節面的脫位、半脫位；跟骨外膨脹影響外踝下腓骨長短肌的活動通道；跟骨軸線有明顯的內外翻，成角≥15°；跟骨粗隆有明顯的外翻；其他有關角度，跟骨傾斜角明顯縮小或消失。跟距角、第一舟距角、跟骨傾斜角有明顯變化或異常。對于距下關節面嚴重破壞的SandersⅣ型骨折，難以通過手術恢復距下關節面的平整，關節面軟骨嚴重損傷，骨折時間1個月以上的病例往往要進行早期距下關節融合術。

3.2 手術切口：跟骨關節內骨折手術常取跟骨外側L形切口，自外踝尖上方3～5cm，于腓骨后緣與跟腱后緣連成中點向下至足背與足底皮膚交界水平，再弧形彎向前至第5跖骨基底部近側1cm。此切口皮瓣壞死、切口裂開、腓腸神經損傷時有發生［4］。由于直接觀察關節復位困難，術中透視不能反映復位真實情況，導致后關節面復位不良［5］，本組手術我們采用經距下關節外側的橫切口，可以直接顯露距下關節，避免了切口周圍的過度牽拉。同時，經皮下隧道植入鋼板減少了跟骨血運的破壞，縮短骨折愈合時間。術后隨訪無切口相關并發癥發生。也有學者［6］采用跟骨外側后部與跟腱平行的縱行切口，但我們認為雖然這種切口微創，但缺少直視距下關節的優點，應根據骨折具體情況使用。

3.3 內固定物：跟骨骨折內固定物可根據具體情況選擇弧形重建鋼板、“Y”形鋼板、“H”形鋼板、AO解剖鋼板，以單側螺釘固定。但臨床中發現單側螺釘固定有時不能獲得牢固的內固定，容易出現螺釘松動，跟骨寬度不能獲得滿意恢復。導致下地負重時間推遲，出現創傷性關節炎。本組病例應用螺栓加壓鋼板技術，直視下有效復位距下后關節面骨折后，通過螺栓加壓恢復跟骨寬度，避免了術后跟腓碰撞和腓骨肌腱嵌壓所導致的疼痛［7］。同時螺栓的橫梁作用能支撐后關節面，有效抵抗壓縮應力，獲得堅強固定。經生物力學實驗證實［8］，跟骨骨折經該系統固定后，能夠恢復維持足弓正常形態結構，提高后足承載能力，符合足部生物力學特性。

3.4 植骨問題：關于關節面復位后是否需要植骨問題仍存在爭議［5，9］，支持植骨者認為跟骨骨折后其壓力骨小梁發生斷裂，已不能為軟骨面提供正常支撐。行骨折塊復位，托起跟骨距下后關節面后，僅依靠內固定螺釘的支撐是不夠的，仍會發生復位后關節面的塌陷。植骨可以對關節面起支撐作用；骨缺損造成跟骨內部空虛，松質骨對螺釘的把持力下降，導致固定不良；植骨可以填補骨缺損形成的空腔，防止血腫形成，降低感染發生率。因此，植骨可促進骨折愈合，防止關節面塌陷，有利于固定的穩定，術后可早期功能鍛煉。本組病例由于采用螺栓加壓鋼板技術進行了有效地加壓和支撐，避免了植骨，術后未出現內固定松動、關節面塌陷、深部感染等并發癥。

綜上所述，經距下關節橫切口隧道置入解剖螺栓加壓鋼板治療跟骨關節內骨折創傷小，骨折能得到最大限度的復位，可獲得堅強的固定，距下關節及時負重鍛煉，減少了各種并發癥的發生。同時，省掉植骨環節可減少治療費用，是經濟實用的治療方法。但手術治療還應遵循個體化原則，術前的精心設計是手術治療的關鍵環節。目前本組病例較少，結論缺乏更科學的隨機對照研究證據，仍需進一步研究論證。（本文圖見封三）

［1］ RAMMELT S，BATHEL S，BIEWENER A，et al.Calcaneus fracture［J］.Zentralbl Chir，2003，128（6）：517-528.

［2］ SANDERS R，FORTIN P，DIPASQUALE T，et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures. Results using a prognostic computed tomography scan classification［J］.Clin Orthop Res，1993，（290）：87-95.

［3］ 俞光榮.跟骨骨折的治療策略［J］.上海醫學，2005，28（7）：541-543.

［4］ STEPHENSON JR.Surgical treatment of displaced intra-articular fracture of the calcaneus.A combined lateral and medical approach［J］.Clin Orthop Res，1993，（290）：68-75.

［5］ 高堂成，張春才，張慶宏，等.跟骨關節內骨折內固定手術并發癥分析［J］.中華骨科雜志，2005，25（1）：41-45.

［6］ 李西成，陳占法，焦振清，等.跟骨關節內骨折520例治療回顧性分析［J］.河北醫藥，2009，31（4）：410-413.

［7］ 李西成，張英澤，潘進社，等.腓骨長短肌腱鞘造影術在跟骨骨折中的應用及臨床意義［J］.中華創傷骨科雜志，2007，9（4）：323-325.

［8］ 陳占法，李西成，張英澤，等.自制跟骨解剖鋼板并易斷螺栓系統固定跟骨骨折生物力學研究［J］.中國骨傷，2009，22（6）：448-450.

［9］ LETOURNEL E.Open treatment of acute calcancel fractures［J］. Clin Orthop Res，1993，（290）：60-67.

（本文編輯：劉斯靜）

COMPRESSION FIXATIONW ITH STEEL PLATE STUD BOLT AND TRANSVERSE INCISION THROUGH SUBTALAR JOINT FOR CALCANEAL FRACTURES

KANG Lixing，CHEN Guang，WANG Jing，SUN Jianting
（Department of Orthopedics，People′sHospital of Langfang City，Hebei Province.Langfang 065000，China）

ObjectiveTo explore the clinic outcome of compression fixation with steel plate，stud bolt and transverse incision through subtalar joint for calcaneal fractures.MethodsFrom January 2011 to April2011，30 feet in 26 patientswith calcaneal fractureswere treated，transverse incision through subtalar joint and anatomical compression plate and stud bolt were used.According to Sanders classification system，there were 10 feet of typeⅡ，15 feet of typeⅢand 5 feet of typeⅣ.All caseswere followed up for 6 to 12 months with an average of 8.8 months.ResultsThere were no operative complications including infection of incisional wound，damage of blood vessel and nerve，looseness of fixation，myotenositis of long and shortmuscle tendon of fibula.Two caseswith SandersⅣemerged joint traumatic subtalar arthritiswith pain of subtalar joint，which were confirmed traumatic arthritis by X-ray. The height，length，width，Bohler′s and Gissan′s angles of calcaneuswere almost restored.The resultswere evaluated using Maryland Food Score.Excellent results were noted in 19 cases，good in 6，fair in 1，and the excellent and good rate were 96.2%.ConclusionCompression fixation with steel plate，stud bolt and transverse incision through subtalar joint for calcaneal fractures exhibits minimal invasion，few complications and favorable clinical results.

calcaneus；fractures，bone；stud bolt，Internal Fixators

R683.42

A

1007-3205（2012）06-0639-03

2012-01-23；

2012-04-25

康立星（1972-），男，河北青縣人，河北省廊坊市人民醫院主治醫師，醫學碩士，從事骨科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.06.008