特重度燒傷合并CoombS陽性1例

王車江，張桂華，劉洪霞，張慶富

（河北醫科大學第一醫院燒傷整形科，河北石家莊050031）

·病例報告·

特重度燒傷合并CoombS陽性1例

王車江，張桂華，劉洪霞，張慶富*

（河北醫科大學第一醫院燒傷整形科，河北石家莊050031）

燒傷；感染；疾病防治

患者，男性，45歲，因鐵水濺出引燃衣物燒傷全身多處4h入院。查體：意識清楚，體溫37.4℃，脈搏120次/min，呼吸25次/min，血壓134/91mmHg。雙肺聽診呼吸音粗糙，未聞及干濕性啰音，腹部軟，無壓痛，巴氏征陰性，無腦膜刺激征。燒傷創面位于頭面頸、四肢及軀干，右頰部、右上肢、右大腿、右小腿后側、右臀部及左膝關節基底蒼白，質硬，其中右腕部為環形焦痂，右手腫脹明顯，右手指末梢皮溫低（已行切開減張），痛覺不敏感；余創面基底紅白相間。四肢末端皮溫低。入院診斷：①燒傷總面積70%，其中深Ⅱ度面積5%、Ⅲ度面積65%體表面積（total body surface area，TBSA）；②低血容量性休克；③吸入性損傷。入院后行補液抗休克治療，傷后24h補液量14 800mL，晶體液7 640mL，膠體液3 400mL，水分3 760mL，膠體液中聚明膠肽液2 000mL。入院后給予氣管切開置管，維持呼吸道通暢。患者平穩度過休克期，進入感染期后，積極處理創面，于傷后4d行右上肢、右下肢的切痂、微粒皮移植、異體皮覆蓋術，又經過7次的植皮術，入院60d患者創面基本封閉。在感染期，患者的體溫波動大，最高達到41.2°C，除積極封閉創面外，并及時更換深靜脈穿刺管，且根據創面的表現及化驗結果，隨時調整抗菌藥物的應用，患者出現貧血、低蛋白血癥、電解質紊亂、凝血機制改變等并發癥，積極給予對癥處理。于傷后36、37d，給予血小板2U及冷沉淀20U靜脈滴注，先后給予頭孢米諾針、頭孢吡肟針、亞胺培南針、氟康唑注射液、哌拉西林/他唑巴坦針、美羅培南針、磷霉素針、克林霉素針、去甲萬古霉素針靜脈滴注。傷后50d，3%TBSA的創面未愈，血液培養為銅綠假單胞菌，直接抗人球蛋白試驗（Coombs試驗）陽性，患者出現黃疸，血膽紅素升高，66.6μmol/L，尿膽紅素及尿膽原陽性，血紅蛋白為89g/L，平均紅細胞體積86.9fl，平均血紅蛋白含量28.8Pg，平均血紅蛋白濃度332g/L，給予丙種球蛋白及激素治療。1周后，血紅蛋白為62g/L。于傷后103d時直接Coombs試驗弱陽性，163d時直接Coombs試驗陰性，患者治愈出院。

討 論 直接Coombs試驗陽性，臨床上見于自身免疫性溶血性貧血（溫抗體型）、新生兒同種免疫性溶血、Rh陰性患者接受Rh陽性血、傳染性單核細胞增多癥、藥物誘發的免疫性溶血性貧血。根據臨床表現及化驗結果判斷，此患者存在溶血性貧血。原因可能為藥物誘發，因患者應用過作為半抗原與血清蛋白或紅血細胞膜蛋白結合成抗原，刺激機體產生抗體的藥物，如青霉素、頭孢噻唑等，這些藥物可以誘發溶血。使用頭孢類抗生素的患者可出現直接Coombs試驗陽性。李卉等［1］報道，內酰胺類抗生素引起患者溶血性貧血的原因可能是某些蛋白在紅細胞表面的非特異性吸附，這些物質很可能是導致患者出現藥物性溶血的直接原因。多次輸血后也會產生不完全抗體，導致溶血［2］。此患者在休克期、感染期給予大量血漿、冷沉淀、血小板、白蛋白靜脈滴注，也許是引起免疫溶血的一個原因。

從患者的病情分析，患者當時存在全身性感染——菌血癥。當時的血液培養為銅綠假單胞菌，病原菌可直接破壞紅細胞或紅細胞膜，一些細菌含有蛋白水解酶，能改變紅細胞膜上蛋白質結構，導致溶血反應，可致紅細胞溶解破壞。李成柏等［3］曾成功搶救1例感染致溶血的患者，認為嚴重感染毒素使大量紅細胞破壞，造成溶血；由于感染致肝功能受損，肝內葡萄糖醛酸轉換酶的活力受到抑制，處理膽紅素能力減弱而出現黃疸。引起感染性溶貧的病原菌有肺炎支原體、鏈球菌、肺炎雙球菌、大腸桿菌、腦膜炎雙球菌、產生夾膜桿菌等［4］。此患者存在銅綠假單胞菌感染，是否導致了自身抗體的產生、溶血，還是直接破壞了紅細胞或紅細胞膜，需要我們進一步的探討、研究。產氣莢膜梭菌感染可導致血管內溶血。此患者存在的免疫性溶血與感染所致的溶血，具體形成機制是否一樣，有待我們進一步研究。

此患者盡管得到成功救治，但在感染期出現直接Coombs試驗陽性，表明患者的病情在加重，不管是感染因素、藥物因素，還是輸血引起，都與感染沒有得到很好的防治有關，是否與銅綠假單胞菌感染有關，也值得探討。所以，注意燒傷感染的防治至關重要。

［1］李卉，楊麗，歐陽錫林，等.β-內酰胺類抗生素導致藥源性溶血的初步研究［J］.中國實驗血液學雜志，2006，14（3）：597-600.

［2］莫和國.多次輸血后產生不完全抗體一例報告［J］.江西醫學檢驗，2003，21（2）：1-2.

［3］李成柏，吳春英，王麗霞.搶救成功感染致嚴重溶血1例［J］.中國危重病急救醫學，1997，9（1）：5.

［4］王安生，牟桂芝，杜秀翠.小兒感染性溶血性貧血50例臨床分析［J］.黑龍江醫學，2000，24（2）：46.

（本文編輯：劉斯靜）

R644

C

1007-3205（2012）05-0500-03

2011-10-26；

2012-02-13

王車江（1976-），男，河北阜城人，河北醫科大學第一醫院主治醫師，醫學碩士，從事燒傷微循環研究。

*通訊作者。E-mail：Zhangqfdoc@sohu.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.05.002