床旁超聲引導中心靜脈導管在胸腔引流中的臨床應用

陳 新，宣之東，祝 志，李學峰，劉汝海，王喜艷

（1.河北省滄州市中心醫院普外一科，河北滄州061001；2.河北省滄州市中心醫院超聲科，河北滄州061001 3.河北省滄州市中心醫院放射科，河北滄州061001）

床旁超聲引導中心靜脈導管在胸腔引流中的臨床應用

陳 新1，宣之東2，祝 志3，李學峰1，劉汝海1，王喜艷1

（1.河北省滄州市中心醫院普外一科，河北滄州061001；2.河北省滄州市中心醫院超聲科，河北滄州061001 3.河北省滄州市中心醫院放射科，河北滄州061001）

目的探討中心靜脈導管經超聲引導引流胸腔積液和積血的臨床價值。方法對胸腔積液46例和胸腔積血7例患者采用床旁超聲引導進行胸腔穿刺置入中心靜脈導管抽液及引流治療。結果所有患者均引流成功，無并發癥發生，肺部受壓迫的呼吸困難癥狀均緩解。結論中心靜脈導管經床旁超聲引導行胸腔穿刺引流術操作簡便、安全、創傷小，效果滿意。

胸腔積液；超聲檢查；導管插入術，中心靜脈

胸腔積液、積血是腹部外科臨床常見的并發癥，常規處理方法為行胸腔穿刺術或胸腔閉式引流術，給患者帶來了較大痛苦，而且增加了感染、出血及氣胸等的幾率。2005年以來我院收治腹部疾病并發胸腔積液、積血的患者53例，我們采用超聲介入引導中心靜脈導管置入胸腔后抽吸或引流，取得良好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：53例患者中，男性35例，女性18例，年齡18～72歲，平均47.3歲；胸腔積液、積血為中等量以上。其中肝硬化并發胸腔積液10例，重癥胰腺炎并發胸腔積液13例，肝膽胰術后并發胸腔積液23例，腹外傷合并胸腔積液7例；雙側24例，單側29例。

1.2 儀器與試劑：中心靜脈導管無菌套件；西門子彩色多普勒超聲，2%鹽酸利多卡因，碘伏消毒劑。

1.3 方法：患者坐臥位不限，選取腋后線或肩胛下線。先行超聲定位穿刺點，常規消毒、鋪巾，局麻后經超聲引導架穿刺針進入胸腔，從針筒后端的通道置入導絲，拔出穿刺針。擴張器擴皮，沿導絲將中心靜脈導管（可預裁剪側孔）送入胸腔約12～15cm，抽去導絲，抽吸通暢后關閉卡式開關，導管末端接肝素帽待用，絲線縫合或敷料黏貼固定導管于皮膚。術后可行注射器抽吸或接抗反流袋引流。

1.4 術后相關處理：①預防穿刺部位感染，換藥時無菌操作原則，48h內對穿刺點進行換藥，以后如無異常情況，更換2～3次/周。使用透明敷料貼，方便觀察穿刺點是否紅腫、滲出，如出現上述情況，立即采取相應的措施。②防止導管脫出，指導患者保護導管，必要時將導管縫合固定于皮膚。若意外脫出，根據病情選擇是否再次置管。③防止導管堵塞，由于積液里含有凝固的蛋白酶和壞死組織或血凝塊，易造成引流管的堵塞，所以在引流積液后要用生理鹽水沖洗導管，并定期用肝素稀釋液封管。發生堵管出現引流不暢，應檢查管腔是否堵塞或脫出，必要時可用導絲經消毒后進行疏通，或更換較大口徑的導管。④控制引流量和速度，第1次引流量不超過800mL，24h不超過1 000mL。通常一次放液500mL左右，夾管觀察4～6h后再放液，患者多無不良反應。⑤當每日引流量不足50mL，經超聲探查無積液后即可拔管。

2 結 果

53例均一次置管成功。術后3例患者不慎致導管脫出而再次置管，1例胸腔積血因刀刺傷心臟改為開胸手術，1例胸腔積血因出血量大改為傳統閉式引流，1例重癥胰腺炎并發呼吸窘迫綜合征行呼吸機治療。但本組病例均經過置管治療而緩解肺部壓迫的呼吸困難癥狀。留管時間為5～21d，平均11.7d。置管后未出現心肺、胸壁組織的副損傷以及出血、感染、氣胸、復張性肺水腫等并發癥。

3 討 論

胸腔積液、積血是臨床腹部外科臨床常見的并發癥，中等量以上會壓迫肺臟，甚至使縱隔移位而影響心、肺功能，積血可能繼發感染，甚至膿胸。該病癥需早期行穿刺引流，解除心肺壓迫以緩解臨床癥狀。超聲引導置管引流明顯優于傳統治療［1］，我們采用超聲引導中心靜脈導管穿刺引流的微創方法，達到較好的臨床效果。

傳統治療方法為胸腔穿刺術和閉式引流術，缺點是，胸腔閉式引流常需切開皮膚2～4cm并分離肋間肌，引流管外徑約達1.0cm，創傷大，引流管部位疼痛明顯，同時需閉式水封瓶低位引流，患者休息和活動時體位受限制，給患者心理、生理造成負擔。導管脫出后還會引起氣胸，拔管后的切口愈合時間長并需縫線，增加感染幾率，甚至形成竇道［2］。臨床上對于胸腔穿刺抽液的要求是每周2～3次，每次抽液量不超過1 000mL。因每次抽液量的限制，治療時間長，減輕壓迫癥狀慢。反復多次抽液增加了臟器副損傷、感染、胸膜反應和麻醉意外等并發癥的風險，還易造成多房性包裹性積液，增加治療的難度。經典的穿刺術和引流術是根據臨床體檢和影像學檢查證實有胸腔積液后，常規取肩胛下線8～10肋間或腋后線7～9肋間即行操作，常缺少術中影像學引導，因此增加了術中副損傷的發生［3］。

我們總結超聲介入下中心靜脈導管在胸腔積液微創引流治療方法具有一定的優勢。超聲的可移動性強，小巧不受空間限制，可推至床旁進行操作，更適宜年老體弱和手術后活動受限者，無放射線危害且可重復性強。超聲能夠提供術中精確的定位，避開血管和肺臟，減少血氣胸等并發癥的發生。因具有快捷、高效、安全、經濟等優點，尤其對ICU危重患者具有重要的臨床價值而值得推廣應用［4-5］。近年來國外研究資料［6］表明小號導管在胸腔引流中的地位已得到公認，小號導管可達到大號導管同樣的引流效果。中心靜脈導管為血管內植入材料，應用到胸腔具有較多優點：①引流徹底，引流時導管末端可直達病灶，而且超聲下可調節位置，從而使引流更加徹底。②損傷小、痛苦輕，中心靜脈導管多采用不透射線的醫用聚胺酯，外徑僅1.3～2.1mm，置管時無需切開皮膚，使患者痛苦小，易被接受。導管有柔韌性，由于組織相容性好、對胸膜組織刺激小，避免了因反復穿刺引起的相關損傷，從而減輕了患者痛苦，同時也減少了胸膜反應的發生。拔管方便，拔管后創面無須縫合，且拔管后愈合快。更適合于微創要求、瘢痕體質者。③并發癥少，導管和導絲的柔軟性減少了對臟器的損傷，避免了傳統穿刺時因突然咳嗽可能導致的氣胸等并發癥；導管組織相容性好，可長期留置，減少了與反復穿刺相關的并發癥如感染、出血等；接套件中的引流袋可控制引流速度，減少了引流過快相關的低血壓、復張性肺水腫等并發癥。④創傷小，患者可以長時間帶管，體位改變引起疼痛不適癥狀輕，閉管后可攜管下床，提高了患者生活自理能力，生活質量明顯提高。⑤一次性置管可反復利用，效果/費用比值高，操作簡單、安全、迅速、省時，費用低廉，患者容易接受，有良好社會效益。

雖然經中心靜脈導管穿刺治療具有較多優勢，但不能因盲目追求微創而不加以選擇適應證而摒棄傳統的治療方法，本組有2例患者分別行開胸手術和傳統閉式引流術。而且病因治療最重要，本組病例行改善肝功能、糾正低蛋白血癥、控制胰腺炎等治療。我們認為本方法對于胸腔積液治療效果滿意，對于胸腔積血者應選擇中等量以下，無重度呼吸困難，無持續活動性出血而且血流動力學穩定者。鑒于本方法創傷小、安全有效、簡便實用、價格低廉，選擇合適的適應證后值得基層醫院臨床推廣應用，也可用于門診患者［7］。

［1］宋敏.超聲引導胸腔穿刺留置豬尾導管治療復雜性肺炎旁胸腔積液［J］.中華超聲影像學雜志，2011，20（1）：14-17.

［2］白忠義.中心靜脈導管胸腔置入治療胸腔積液40例［J］.中國實用醫刊，2009，36（15）：65.

［3］嚴強.彎頭中心靜脈導管治療外傷性血氣胸43例臨床分析［J］.國際醫藥衛生導報，2011，17（10）：1193-1194.

［4］PARLAMENTO S，COPETTI R，DI BARTOLOMEO S.Evaluation of lung ultrasound for the diagnosis of Pneumonia in the ED［J］. Am J Emerg Med，2009，27（4）：379-384.

［5］林建萍，何滟，程穎.超聲引導疑難胸腔積液穿刺定位的應用［J］.中國介入影像與治療學，2010，7（5）：599.

［6］VEDAM H，BARNES DJ.ComParison of large-and small-bore intercostalcathetersinthemanagementofsPontaneous Pneumothorax［J］.Intern Med J，2003，33（11）：495-499.

［7］苑學，戶曉東，徐昌，等.微創胸膜中心靜脈導管置管治療惡性胸腔積液60例［J］.臨床誤診誤治，2009，22（8）：19-20.

（本文編輯：趙麗潔）

R561.3

B

1007-3205（2011）05-0586-03

2011-11-02；

2011-12-18

陳新（1976-），男，山東陵縣人，河北省滄州市中心醫院主治醫師，醫學學士，從事普通外科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.05.037