早期血管內栓塞治療顱內動脈瘤42例

裴獻光，李建華，王志強，陳明偉，劉 輝

（河北省邯鄲市第一醫院神經外科，河北邯鄲 056002）

·臨床研究·

早期血管內栓塞治療顱內動脈瘤42例

裴獻光，李建華，王志強，陳明偉，劉 輝

（河北省邯鄲市第一醫院神經外科，河北邯鄲 056002）

動脈瘤；蛛網膜下腔出血；栓塞，治療性

顱內動脈瘤破裂的致殘率及病死率極高，再出血和腦血管痙攣是病情惡化主要原因。早期血管內栓塞治療一般在動脈瘤破裂導致自發性蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemoyyhage，SAH）和（或）腦內血腫后72h內進行，較為安全、高效，已被廣大醫學工作者所接受［1］。2006年1月—2009年6月我院對收治的42例早期破裂動脈瘤患者進行栓塞治療，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：42例患者中，男性20例，女性22例；年齡36～62歲，平均50歲。所有患者均因自發性蛛網膜下腔出血入院。Hunt-Hess分級，Ⅰ級12例，Ⅱ級20例，Ⅲ級6例，Ⅳ級3例，Ⅴ級1例。

1.2 影像學檢查：患者CT均顯示蛛網膜下腔出血，其中5例合并腦內血腫；3例計算機斷層血管造影術檢查發現動脈瘤，其余均為數字減影血管造影檢查證實動脈瘤。共計前交通動脈瘤16個，后交通動脈瘤18個，大腦中動脈瘤5個，小腦后下動脈動脈瘤1個，頸內動脈動脈瘤2個。其中動脈瘤＜5mm 19例，5～15mm 21例，＞15mm 2例。

1.3 治療方法：影像學檢查確診后，12例于發病24h內，30例在發病72h內進行栓塞，所有患者均在靜脈麻醉或全麻下行血管內栓塞治療。Seldinger方法穿刺股動脈，置入6F導管鞘，再將6F引導管送入主供血側頸內動脈巖部或椎動脈，同時全身肝素化，行三維檢查，準確測量動脈瘤的相關參數，將Prowler14微導管頭端塑形，用在引導絲的輔助下，緩慢進入動脈瘤瘤腔內；根據測量結果，選擇合適的彈簧圈，在路徑圖下進行血管內栓塞，第1個彈簧圈起著對瘤腔盤籃成網作用，確認載瘤動脈無誤栓后再行彈簧圈解脫，直至瘤腔致密填塞。對于寬頸動脈瘤采用Remodeling技術、支架輔助栓塞技術等方法進行栓塞。

1.4 術后處理：術后肝素自然代謝，4h后拔鞘，穿刺下肢制動24h。一般于術后第2天即行腰椎穿刺或腰大池引流血性腦脊液，對于腦室出血較多或有腦積水征象者，術后積極行腦室鉆孔引流或行腰大池引流。所有患者均于術前、術中、術后靜脈滴注尼莫地平，以減少腦血管痙攣的發生，給予擴容、升壓、血液稀釋的“3H”療法，對于支架輔助栓塞患者，皮下注射低分子肝素鈣3d，口服氯吡格雷（75mg/d）3個月，口服阿司匹林（100mg/d）1年。

2 結 果

42例動脈瘤中，僅有1例（2.38%）因血管迂曲而導致微導管未能到位而失敗，改為開顱夾閉動脈瘤。其余41例（97.62%）栓塞成功，術后隨訪3個月～2年無顱內再出血。其中3例采用球囊輔助動脈瘤栓塞，2例采用支架輔助栓塞，剩余均為彈簧圈栓塞。術中動脈瘤破裂2例（4.76%），經術中降壓，中和肝素并迅速填塞第1個彈簧圈后，出血停止，栓塞成功后迅速開顱清除血腫，術后患者一側肢體輕度偏癱。1例（2.38%）因術前Hunt-HessⅤ級、術中動脈瘤出血和血管痙攣較重術后6d死于呼吸循環衰竭。其余38例（90.48%）患者均恢復良好。

3 討 論

3.1 早期血管內栓塞治療的優點與適應證的選擇：顱內動脈瘤首次破裂的病死率達20%～40%［2］，約有70%動脈瘤再次破裂發生在第1次破裂后的72h內。72h內大部分患者尚未出現或僅有輕度腦血管痙攣，此時早期行栓塞治療，不但能有效防止動脈瘤破裂，而且早期采取有效的措施能預防治療自發性蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣。降低致殘率和病死率［3-4］。本組97.62%患者栓塞成功，90.48%患者恢復良好。

在實際臨床工作中，我們根據動脈瘤的部位、大小，形態，是否多發，以及患者的具體情況來選擇合適的治療方案。對于手術難度較大的動脈瘤，如椎-基底動脈系統的動脈瘤、海綿竇段的動脈瘤、巨大動脈瘤和手術夾閉難度大的動脈瘤，以及多發動脈瘤，主張選擇血管內栓塞治療。對于Hunt-HessⅣ～Ⅴ級動脈瘤、合并血腫血管痙攣嚴重、手術夾閉損傷大的患者，主張栓塞治療，必要時可栓塞成功后立即開顱清除顱內血腫，術后積極解痙治療，可大大提高生存率［5-6］。但若存在極嚴重的腦血管痙攣不能糾正，伴有呼吸停止或動脈硬化嚴重可能使微導管不能到位者，我們不主張選擇血管內栓塞治療。

3.2 血管內栓塞治療的技術要點：根據動脈瘤的位置與具體形態，我們多采用微導管雙彎塑形，可克服微導管單彎塑形超選擇困難及穩定性差的缺點。第l枚微彈簧圈應選擇與動脈瘤直徑相當、稍硬的3D彈簧圈，便于緊貼瘤壁成籃，為動脈瘤的致密填塞創造條件。全身肝素化應在彈簧圈阻斷動脈瘤血流后進行，嚴格沖洗導管后在無血狀態下操作。在急性期，如果病情不允許或術中很難達到滿意的栓塞，我們選擇暫時填塞幾枚彈簧圈以防再出血，待病情穩定后再二次致密栓塞。

3.3 術后治療：動脈瘤破裂出血的早期血管內栓塞術后治療與預后密切相關，對SAH量大者栓塞后我們均在術后積極行腦室鉆孔引流或行腰大池穿刺引流腦脊液。對已形成血腫、顱壓增高明顯者，栓塞后給予急診開顱清除血腫，同時行去骨瓣減壓術，患者術后恢復較滿意。術后繼續給予尼莫地平10～14d，同時給予“3H”治療及預防性抗感染治療。支架結合彈簧圈栓塞者，術后口服氯吡格雷3個月，阿司匹林抗血小板1年，防止腦血栓形成。

3.4 并發癥的防治：①動脈瘤破裂，是血管內栓塞治療動脈瘤中最危重的并發癥，主要與術中操作及患者血管條件、動脈瘤本身結構等因素有關。應在降低血壓、中和肝素后快速填入彈簧圈，術后開顱清除顱內血腫，并行腰大池外引流。如果繼續栓塞困難，中和肝素后立即急診開顱夾閉動脈瘤。預防措施，術中維持血壓穩定；在微導管到達動脈瘤瘤腔之后，通過導引導管進行造影時壓力不宜過高；如果血管迂曲，可將微導絲的頭端塑形成小的C形。②血管痙攣與腦梗死的防治，在動脈瘤未得到有效阻斷前，應慎重采取任何導致顱壓快速下降的方法，首先控制血壓以降低載瘤動脈的灌注壓，靜脈滴注尼莫地平，以消除繼發的腦血管痙攣，只有在顱壓明顯增高時才應用甘露醇。術后盡早腰椎穿刺或腰大池引流血性腦脊液，以減少血管痙攣的發生。③彈簧圈末端逸出，由于彈簧圈選擇不當或其他原因可導致彈簧圈末端逸出留置載瘤動脈，一旦發生，早期須持續抗凝、擴容治療。故接近致密填塞時，應選用直徑大于瘤頸且長度短的彈簧圈達到適度的致密填塞，本組無此類并發癥。

本組患者均為早期（出血后72h內）栓塞治療，療效滿意。術中正確處理并發癥及術后早期引流腦脊液、預防和治療腦血管痙攣等是減少術后并發癥、提高治療效果的有效方法。

［1］ 吳在德，吳肇漢.外科學［M］.7版.北京：人民衛生出版社，2008：278.

［2］ 楊鵬飛，劉建民，洪波，等.新型閉合網孔顱內支架Enterprise在顱內寬頸動脈瘤中的應用［J］.中國微侵襲神經外科雜志，2009，14（9）：387-390.

［3］ LINDEKLEIV HM，VALEN-SENDSTAD K，MORGAN MK，et al.Sex differences in inrtracranial arterial bifurcations［J］.Gend Med，2010，7（2）：149-155.

［4］ KOMOTATR RJ，MOCCO J，SOLOMON RA.Guidelines for the surgical treatment of unruptured intracranial aneurysms：the first annual J.Lawrence pool mermorial research sysmposium--controversies in the management of cerebral aneurysms［J］. Neurosurgery，2008，62（1）：183-193.

［5］ 陳德鵬，王國慶.介入栓塞治療54例顱內動脈瘤療效分析［J］.中國實用神經疾病雜志，2008，11（3）：94-95.

［6］ BRACARD S，LEBEDINSKY A，ANXIONNAT R，et al. Endovascular treatment of Hunt and Hess gradeⅣandⅤaneurysms［J］.AJNR Am JNeuroradiol，2002，23（6）：953-957.

（本文編輯：趙麗潔）

R743.35

B

1007-3205（2012）08-0968-02

2011-11-28；

2012-03-16

裴獻光（1975-），男，河北大名人，河北省邯鄲市第一醫院主治醫師，醫學碩士，從事顱腦外傷及腦血管病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.08.038