經(jīng)門靜脈置管肝段染色在精準(zhǔn)肝切除中的應(yīng)用

許丙輝，甄 萍，李恒力，劉昭明，杜桂梅，劉寧青

（1.哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院肝膽外科，河北衡水 053000；2.哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院兒科，河北衡水 053000；3.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院普外科，河北石家莊 050051）

經(jīng)門靜脈置管肝段染色在精準(zhǔn)肝切除中的應(yīng)用

許丙輝1，甄 萍1，李恒力1，劉昭明1，杜桂梅2，劉寧青3*

（1.哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院肝膽外科，河北衡水 053000；2.哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院兒科，河北衡水 053000；3.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院普外科，河北石家莊 050051）

目的探討經(jīng)門靜脈置管肝段染色在精準(zhǔn)肝切除中應(yīng)用的安全性和有效性。方法將2009年5月—2011年5月收治的需肝切除患者52例隨機(jī)分為2組，治療組30例，對(duì)照組22例。治療組開腹后行門靜脈置管，B超引導(dǎo)肝段染色確定切除范圍后行精準(zhǔn)肝切除。對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)肝切除術(shù)。比較2組手術(shù)時(shí)間、肝門阻斷時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥及病死率。結(jié)果治療組與對(duì)照組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療組肝門阻斷時(shí)間較對(duì)照組縮短，術(shù)中失血量較對(duì)照組減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），治療組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論應(yīng)用經(jīng)門靜脈置管肝段染色指導(dǎo)精準(zhǔn)肝切除可減少術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥，降低手術(shù)病死率。

肝切除術(shù)；門靜脈；染色與標(biāo)記

肝臟影像學(xué)資料不能清晰反映肝內(nèi)各支血管的供血范圍，盲目設(shè)定切除范圍可能引起肝組織缺血甚至壞死［1］。2009年5月—2011年5月，我院對(duì)收治的30例需肝切除患者施行門靜脈置管肝段染色指導(dǎo)術(shù)中精準(zhǔn)肝切除，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：52例患者均需行肝切除治療，其中肝血管瘤12例，原發(fā)性肝癌40例。隨機(jī)分為2組。治療組30例，男性13例，女性17例，年齡38～67歲，平均48.4歲；肝功能分級(jí)A級(jí)21例，B級(jí)9例。對(duì)照組22例，男性10例，女性12例，年齡34～64歲，平均47.2歲；肝功能分級(jí)A級(jí)17例，B級(jí)5例。2組病例均無手術(shù)禁忌證，其性別、年齡、病程、病情差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法：常規(guī)開腹充分游離肝臟，探查了解肝臟體積及肝臟硬化程度，探查病灶大小、數(shù)量、分布，同時(shí)行B超檢查明確肝內(nèi)管道分布情況及與病灶的關(guān)系。

1.2.1 對(duì)照組：根據(jù)病灶具體情況，采用阻斷第一肝門和縫合腫瘤周圍正常肝組織的方法以減少出血，行規(guī)則或不規(guī)則的肝段或肝葉切除術(shù)，切緣距腫瘤1～2cm。

1.2.2 治療組：開腹后，經(jīng)腸系膜上靜脈的分支給予切開置入Fogarty球囊導(dǎo)管，在B超引導(dǎo)下經(jīng)導(dǎo)管插入到所屬肝段的門靜脈屬支，經(jīng)該導(dǎo)管注入亞甲藍(lán)10mL，使病變肝段染色，用電刀劃出精確切除范圍，在切肝前，在該導(dǎo)管氣囊內(nèi)注入適量生理鹽水，阻斷切除肝段門靜脈血供，并結(jié)合肝動(dòng)脈患側(cè)分支結(jié)扎，減少術(shù)中出血，精準(zhǔn)切除病變肝段。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)時(shí)間：對(duì)照組手術(shù)時(shí)間為90～410min，平均（252.6±42.4）min。治療組手術(shù)時(shí)間為95～430min，平均（260.7±50.2）min。2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.612，P＞0.05）。

2.2 第一肝門阻斷總時(shí)長：對(duì)照組第一肝門阻斷總時(shí)長為20～60min，平均（45.6±5.4）min。治療組第一肝門阻斷總時(shí)長為0～45min，平均（20.5± 4.6）min。治療組明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=18.059，P＜0.01）。

2.3 術(shù)中失血量：對(duì)照組術(shù)中失血量350～1 450mL，平均（520.0±49.8）mL。治療組術(shù)中失血量200～1 100m L，平均（410.0±41.6）m L。治療組明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.665，P＜0.01）。

2.4 手術(shù)并發(fā)癥及病死率：對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率27.27%（6/22），治療組并發(fā)癥發(fā)生率6.67%（2/ 30），2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.140，P＜ 0.05）。對(duì)照組死亡1例，病死率4.54%（1/22），治療組無死亡病例。

3 討 論

肝切除術(shù)目前仍是治療肝臟腫瘤的首選和最有效的方法［2］。出血及肝衰竭是限制該手術(shù)方式使用的重要障礙［3］，如何減少出血，如何更好、更多地保護(hù)正常肝組織，一直是外科醫(yī)生努力的方向。

傳統(tǒng)意義上的不規(guī)則肝葉、肝段切除，雖然保留了較多的正常肝組織，但其中部分肝組織血運(yùn)差，術(shù)后壞死吸收感染，反而增加了肝臟負(fù)擔(dān)，并且手術(shù)操作的肝臟切面并非在段間或葉間無管道區(qū)進(jìn)行，增加了失血量，為了減少出血，勢(shì)必延長肝門阻斷時(shí)間，不利于術(shù)后恢復(fù)。標(biāo)準(zhǔn)的肝葉、肝段切除術(shù)在術(shù)中操作中較難掌握，肝葉及肝段的分布變異較大，肝臟影像學(xué)資料不能清晰反映肝內(nèi)各支血管的供血范圍，盲目設(shè)定切除范圍可能引起肝組織缺血甚至壞死，同時(shí)，肝動(dòng)脈分叉位置低，手術(shù)中比較容易分離并加以分側(cè)阻斷手術(shù)區(qū)域動(dòng)脈血流，但是，門靜脈分叉位置高，隱蔽，分離困難，分離中容易副損傷，故分側(cè)阻斷手術(shù)區(qū)域門靜脈血流一直是一個(gè)操作難點(diǎn)［4］。本研究通過在門靜脈置入Fogarty球囊導(dǎo)管，在B超引導(dǎo)下經(jīng)導(dǎo)管插入到所屬肝段的門靜脈屬支，經(jīng)該導(dǎo)管使病變肝段染色，用電刀劃出精確切除范圍，在切肝前，在該導(dǎo)管氣囊內(nèi)注入適量生理鹽水，阻斷切除肝段門靜脈血供，十分有效地減少了出血，并精確、合理地劃定了肝切除斷面，減少術(shù)中出血，減少術(shù)后并發(fā)癥。值得在臨床推廣。

［1］ HEIZMANN O，MEIMARAKIS G，VOLK A，et al.Ischemic preconditioning-induced hyperperfusion correlates with hepatoprotection after liver resection［J］.Hepatogastroenterology，2010，57（97）：35-40.

［2］ 董家鴻，黃志強(qiáng).精確肝切除——21世紀(jì)肝臟外科新理念［J］.中華外科雜志，2009，47（2）：85-87.

［3］ 董家鴻，楊世忠，段偉東，等.精確肝切除技術(shù)在復(fù)雜肝臟占位病變切除中的應(yīng)用［J］.中華外科雜志，2009，47（21）：1610-1615.

［4］ XIE Y，DANG JH，WANG YB，et al.Resection and reconstruction of the right hepatic vein with conbined s4.s7 and s8 secmentectomy［J］.Asian JSurg，2009，32（4）：247-252.

（本文編輯：劉斯靜）

CLINICAL STUDY ON HEPATIC SEGMENTAL STAINING BY PORTAL VEIN CATHERIZATION IN PRECISION LIVER RESECTION

XU Binghui1，ZHEN Ping1，LIHengli1，LIU Zhaoming1，DU Guimei2，LIU Ningqing3*
（1.Department of Hepatobiliary Surgery，Harrision International Peace Hospital，Hebei Province，Hengshui053000，China；2.Department of Paediatrics，Harrision International Peace Hospital，Hebei Province，Hengshui053000，China；3.Department of General Surgery，the Third Hospital of HebeiMedical University，Shijiazhuang 050051，China）

ObjectiveTo investigate the safety and efficiency of hepatic segmental staining by portal vein catherization in precision liver resection.MethodsFrom March 2009 to May 2011，52 cases underwenthepatectomy were divided into two groups（the control group of22 cases，and the therapy group of 30 cases）.The therapy group was performed liver resection under ultrasound-guided segmental staining by portal vein catherization.The control group was given hepatectomy.The operation time，the first hepatic portal blocking time，blood loss，death rate and the complicationswere compared between the two groups.ResultsThere was no significant difference in the operartion time between two groups（P＞0.05），In the aspects of the firsthepatic portal blocking time，blood loss，death rate and the complication，the theraphy group showed distinctive advantages compared with the control group with the significant difference statistically（P＜0.05）.ConclusionPrecision liver resection guided by hepatic segmental staining by portal vein catherization can reduce the blood loss，the complications and death rate.

hepatectomy；portal vein；staining and labeling

R657.3

A

1007-3205（2012）08-0898-02

2012-02-22；

2012-04-17

許丙輝（1974-），男，河北饒陽人，哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事肝膽外科疾病診治研究。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.08.011