原發性肝癌經導管動脈化療栓塞術后MRI 對殘癌檢出的價值*

徐 剛 張應和

1.廣東省佛山市南海區人民醫院放射科，廣東 佛山 528200；2.廣東省佛山市南海區第二人民醫院放射科，廣東 佛山 528000

原發性肝細胞肝癌（HCC)經導管動脈化療栓塞(TACE)治療后的影像學檢查，主要是判斷癌灶殘留、復發或肝內轉移，通常認為DSA準確率最高，是診斷的金標準，但屬于一種創傷性檢查。MRI為非損傷性檢查技術，軟組織分辨力高，隨著檢查技術的逐漸成熟，對肝臟小病灶的檢出能力明顯提髙。本文通過對35例經臨床及影像學隨訪證實的33例殘留癌灶的MRI與DSA回顧性對比分析，旨在了解MRI對殘癌的檢出能力。

1 資料與方法

35例原發性肝細胞性肝癌患者中，男20例，女2例，年齡23-75歲，平均52.2歲，35例經過2-5次導管動脈化療栓塞治療，MRI檢查分別在導管動脈化療栓塞前2-7天、后1-2個月進行。其中11例經B超引導下穿刺活檢證實，7例二期手術切除病理證實，另17例經臨床、影像學與實驗室檢査及隨訪6個月以上等綜合證實。

1.1 MRI檢查 采用美國GE公司生產的1.5T磁共 振掃描儀，8通道體部相控陣線圈。所有病例常規采用 橫軸面快速擾相位梯度回波序列（FSPGR)TIWI、快速恢 復快速自旋回波序列（FRFSE) T2WI掃描。動態增強掃 描采用三維容積超快速多期動態增強掃描序列（Liver Acquisition with Volume Acceleration,Propeller LAVA),參數為 TR 3.8ms,TE 1.8ms,TI 7.0ms,翻轉角（FA) 15o,視野360-420mm X 360-420mm，矩 陣256X 192,掃描層厚4mm,層間距-2mm,掃描層數56-66,信號采集次數0.73,并行采集空間敏感性編碼技術(array spatial sensitivity encoding technique,ASSET),一次屏氣采集時間12-15s經肘靜脈穿刺高 壓注射器注入釓噴酸葡胺（Gd-DTPA)30ml,流速3ml/s,對比劑注射完畢后即啟動掃描程序，連續掃描3次，每次間隔8-10秒鐘讓患者呼吸。

Propeller LAVA源數據傳到ADW4.5工作站，采用多平面重建（MPR)及最大強度投影（MIP)技術進行重建，觀察腫瘤供血情況。

1.2 DSA檢査 在MRI檢査后2-7天內進行。使用飛利浦公司生產的“C”形臂數字減影血管造影機，經股動脈穿刺肝動脈插管，先行腹腔動脈和肝固有動脈造影，對比劑為370mg I/ml碘普胺,劑暈分別為25-30ml、15-20mm,流速分別為6ml/s、4ml/s。根據CE MRA提供的腫瘤供血情況和DSA腫瘤血管顯示情況，有選擇性地對膈動脈、肋間動脈等進行造影，了解側支供血的情況。

2 結 果

33例殘癌病灶在增強掃描圖像上測量腫瘤最大徑1.5-4.8cm,平均3.lcm,DSA表現為局部異常腫瘤血管和腫瘤染色。殘癌MRI平掃表現為：T1WI呈低信號19例,等信號9例，等-低混雜信號5例，T2WI呈不甚均勻的稍高信號。動態增強動脈期明顯強化，門靜脈期強化消退，延遲期低信號25例,無明顯異常強化8例。29例MRI與DSA相符（29/33)，診斷符合率為87.8%。2例殘癌位于原發病灶外緣，CEMRA見1例肋間動脈供血，1例胸廓動脈供血,DSA未能見到腫瘤血管及腫瘤染色。2例殘癌灶位于腫瘤內，DSA可見到腫瘤染色，而MRI未能發現。

3 討 論

隨著無創性檢查手段的增多，導管動脈化療栓塞后殘癌診斷準確率得到明顯提高，以往CT作為檢查的主要方法，通過觀察腫瘤碘油充填缺損區等來判斷殘癌或復發[1]，因存在輻射，且需使用較大劑量的碘劑等原因，臨床應用受到一定限制，DSA是對導管動脈化療栓塞后殘癌檢出最敏感和特異的方法[2]，但它屬創傷性檢查方法，通常在導管動脈化療栓塞術前作為了解腫瘤供血情況。MRI為非損傷性檢查技術，所使用的對比劑基本無毒性，軟組織分辨力高，同時進行動態增強掃描和血管成像，在肝癌的診斷中具有極高的診斷價值[3],有利于全面評價TACE的療效、判斷殘癌的存在及其血供。

原發性肝癌經導管動脈化療栓塞后碘油聚集于腫瘤內，碘油驟集區多為腫瘤壞死區，MRI平掃T1WI表現為等或混雜信號，而殘癌因不存在碘油驟集T1WI表現為低信號，T2WI表現為不均勻稍高信號，多數殘癌病灶動態增強掃描動脈期出現明顯異常強化，門靜脈期強化迅速減退，呈典型的肝細胞性肝癌動態增強掃描表現，提示為存活的腫瘤[4-6]，一般都能得到準確診斷。有可能因為殘癌病灶小，碘油可能產生對MR信號干擾而表現為混雜信號，或因門靜脈供血較多而不表現為典型的動態增強的強化特點等原因，MRI平掃和增強掃描無明顯特點，出現判斷困難或漏診。本研究MRI未能檢出的2個病灶，均位于腫瘤內，直徑為1.5cm和2.3cm,平掃腫瘤區呈泡雜信號，動態增強掃描與周圍組織呈相似強化特點，未能明確診斷。

腫瘤存活的前提條件之一是存在血供，原發性肝癌經導管動脈化療栓塞后碘油驟集于腫瘤血管和腫瘤細胞間隙，造成血管閉塞致腫瘤壞死，出現腫瘤復發或殘癌的原因主要有：動脈栓塞不完全或栓塞的血管再通；肝內側支血管的開放；門靜脈供血；肝外側支血管存在等。發生在腫瘤內多與動脈栓塞不完全或栓塞的血管再通有關，DSA因可以避開碘油干擾，能清楚顯示殘癌的腫瘤血管及染色，容易判斷存活腫瘤的存在。最多見的是發生在腫瘤周圍區域，靠近內緣區的殘癌，因存在未被栓塞的動脈，腫瘤更容易得到來自于肝動脈的供血，發生于腫瘤外緣的殘癌可能存在肝外側支供血，當靠近肝邊緣區病灶出現動脈期明顯強化，應注意側支供血的存在，在MR工作站上進行血管成像后處理時，注意尋找隔動脈、肋間動脈、胸廓動脈等側支供血，腫瘤外圍區域異常強化及局部找到異常側支供血，是殘癌存在的可靠依據[7-9]，本研究5例出現此種表現，最終均證實為殘癌。DSA主要靠動脈期腫瘤局部無血管區和毛細血管期腫瘤染色的缺損區來判斷腫瘤可能存在側支供血，有時難直接找到側支血管，當病灶較小，缺損區不明顯時可能漏診。本研究DSA漏診2個殘癌病灶，均位于肝邊緣區均為肝外側支供血。通過本研究觀察，對于較大的殘癌灶，直徑在2.5cm以上，MRI與DSA均能檢出，符合率達100%,病灶較小且位于腫瘤中心部位則DSA檢出能力強于MRI,而病灶位于肝緣且存在側支供血時，則MRI優于DSA,DSA結合MRI可以檢出 幾乎所有殘癌病灶。

DSA對殘癌具有檢出率高、準確性高，但有創傷性，且有時不易找到腫瘤側支供血動脈，不適合作為常規檢查方法。MRI對軟組織具有較髙的分辨力，無損傷，本研究采用Propeller LAVA序列，在原始圖象上進行腫瘤動態增強掃描表現的觀察，了解腫瘤強化特點，也可將原始圖像通過后處理進行血管成像，尋找腫瘤供血動脈和側支循環，為進一步介入治療時血管插管提供指導，是原發性肝癌經導管動脈化療栓塞術后了解殘癌、側支供血及隨訪檢查的有效方法，對殘癌的檢出有較高價值。

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