子宮動脈化療栓塞聯合清宮術治療剖宮產瘢痕妊娠的進展

張德勝 于長路 何以一

天津市第三中心醫院放射科，天津 300171

剖宮產切口瘢痕妊娠（C-section scar pregnancy，CSP）是指妊娠囊，種植在剖宮產后子宮前壁肌層切口瘢痕部位，發生率為1:1800—1：2216，占剖宮產史患者妊娠的6.1%[1]，常伴有嚴重的并發癥[2]。CSP的主要并發癥為子宮破裂和無痛性陰道出血，可危及妊娠婦女生命，需及時處理，因此CSP快速準確的診斷與治療非常重要并與預后密切相關。近年來隨著剖宮產率明顯上升，CSP的發生率明顯增加。CSP孕早期較難診斷，一旦繼續妊娠或行人流刮宮術，可發生大出血甚至子宮破裂，膀胱穿孔等風險，隨著診斷技術的不斷發展和進步，以及臨床醫生對該疾病的逐步認識，目前對CSP的治療，有子宮的手術切除及保守治療兩種方法。隨著介入治療技術的成熟和甲氨蝶呤（methotrexate,MTX）成功應用，保守治療取得了令人滿意的療效。本文就CSP的臨床特點及子宮動脈化療栓塞對CSP的治療進展做一總結。

1 臨床特點

1.1 一般情況 CSP患者就診年齡平均33.4±5.7,孕齡平均（7.5±2.5）(5—16)周，距前次剖宮產間隔年限3-4年(6個月至25年)。有研究認為多次剖宮產所致切口瘢痕面積大，血供差，愈合不良而形成缺損，發生CSP的可能性增加，但也有人認為CSP的發生與既往剖宮產次數并無聯系。此外maymon等[2]指出臀位行剖宮產術與CSP發病相關，推測臀位剖宮產多為擇期手術，子宮下段形成差，可能導致切口肌層厚薄不一，瘢痕處形成微小縫隙或缺損。

1.2 臨床表現 64例患者均有停經史[7]，停經時間43-84天，平均53天。22例停經后陰道間歇性出血；11例行清宮術中出血較多，術后陰道出血不止；8例停經后無陰道出血；2例診為滋養細胞腫瘤；3例清宮術中出血不止，出現失血性休克急診轉來介入治療。25例（39.1%）治療前診斷CSP；18例患者伴輕度脹痛。查體檢查宮體下段較軟，子宮如孕周大小或稍大于正常孕周子宮。

1.3 輔助檢查 彩色多普勒超聲檢查[7]：術前行彩色多普勒超聲檢查 ①子宮增大，前壁下段外凸。②看見孕囊或不均質包塊位于子宮前壁下段肌層內，與肌層分界不清，距漿膜層菲薄，平均（2.99±2.06）（2-5）mm。③包塊內部及周邊血流豐富，見大量靜脈樣血流頻譜及（或）動脈高流低阻血流頻譜。

血清β—HCG：均升高[3]，其范圍765-198253mIU/ml,平均3751.7mIU/ml。64例患者血清β-HCG測定為陽性，平均8750(1780—68750)mIU/ml,與孕周相符或略低于正常孕周水平。

2 臨床治療

2.1 關于CSP的治療，目前盡管大多數學者認為CSP患者一經診斷應在早期終止妊娠，有人認為局部或全身應用甲氨蝶呤（MTX），比較安全，但也有研究認為此法，可能導致嚴重的或持續性的陰道出血[8]，而最終必須手術。CSP如果單純行人工流產易發生宮縮不良、子宮穿孔、破裂或清宮不全，致瘢痕處血竇開放，致出血不止，甚至失血性休克、DIC，而必須切除子宮，有報道8例CSP，4例MTX藥物治療，2例成功，2例發生陰道大出血，行子宮切除術，其余4例均行手術治療，1例病灶切除+子宮下段修補，1例子宮次全切除，2例全子宮切除。以往多強調通過手術切除子宮治療本病，但隨著社會進步，人們對生活質量的要求越來越高，對于部分有生育要求及年輕要求保留子宮的患者，這種治療方法越來越不被接受，單純MTX治療可能失敗，療程長，仍可能大出血，血β—HCG值持續上升，包塊不縮小，即使血β—HCG很低甚至正常時，直接行刮宮術也會出現陰道大出血，CSP一經確診，不宜盲目清宮[4]。腹腔鏡或開腹病灶切除同時行子宮修補，不但身體創傷大且再次增加子宮損傷。

2.2 選擇性子宮動脈栓塞術

選擇性子宮動脈內插管灌注MTX與栓塞聯合應用不但提高了局部的藥物濃度，提高了對胚胎組織的殺死作用，而且栓塞子宮動脈也使胚胎組織缺血壞死，同時能迅速止血，止血效果好，療效肯定[9]為以后刮宮治療提供了必要的條件。目前報道成功率高達80%—100%。子宮動脈栓塞后清宮既能控制出血量，又保留了女性生育機能,是治療CSP的一種安全、有效的方法[10]。

2.2.1 方法 采用雙側子宮動脈介入化療栓塞術，局麻下Selding法行雙側子宮動脈造影，明確病灶部位大小及血供情況行子宮動脈栓塞。

2.2.2 化療藥物和栓塞材料 甲氨蝶呤（MTX）80---100mg稀釋后灌注雙側子宮動脈。明膠海綿顆粒剪成1mmX1mmX1mm與對比劑混合經導管注入或剪成1mmX10mm的條形，用注射器注入，真絲線段，如發現明顯的動靜脈瘺，根據情況給予彈簧栓子[5,6]。

2.2.3 并發癥 艾志剛等[7]報告30例患者術后24h出現不同程度小腹脹痛，為持續性或間歇性，可以忍受，術后2-5天均基本緩解。2例出現低熱，溫度37.5-38.3℃，對癥治療后3-5天恢復體溫正常。UAE的并發癥[12]包括子宮壞死、術后疼痛、盆腔感染、膀胱或直腸局部壞死、卵巢功能早衰和閉經。選擇明膠海綿顆粒作為栓塞劑,因明膠海綿顆粒只栓塞末梢動脈,不栓塞毛細血管前動脈及毛細血管床,使毛細血管小動脈平面側枝循環保持通暢,子宮、直腸、膀胱等盆腔器官可獲得少量血供,不致出現盆腔器官壞死,而且栓塞后2-3周明膠海綿顆粒可被溶解吸收,子宮動脈可復通。此外卵巢動脈通過側枝循環向子宮提供部分血流。因此雙側子宮動脈栓塞術后一般無嚴重的并發癥發生。

2.2.4 子宮動脈栓塞術治療子宮瘢痕妊娠的優點

1.子宮動脈栓塞后阻塞了子宮主要血供，達到止血的目的。

2.瘢痕病灶局部缺血缺氧，促進了胚胎及滋養細胞壞死萎縮[13]。

3.避免清宮術中和術后可能出現的大出血，[11]提高了子宮切口妊娠保守治療的成功率，且病灶清除后，血β—HCG下降快，月經復潮所需時間短。

4.栓塞劑吸收后子宮動脈能再通，保留了生育功能[14]，應用明膠海綿顆粒進行子宮動脈栓塞術后，再行清宮治療，這樣治療效果好有效緩解了患者大出血的癥狀并能保留子宮[15]。

2.2.5 隨訪 術后均定期復查，至15—60d后血清β—HCG降至正常，2—3個月復查超聲提示子宮大小形態恢復正常。患者均于術后2—3個月，月經恢復正常，5例月經量較前略有減少，周期正常，2例患者術后1—2年內懷孕，其中一例再次行剖宮產術，產健康嬰兒，另1例再次妊娠發生前置胎盤合并胎盤植入，行子宮切除。

2.2.6 存在的問題和展望 UAE 治療CSP 已得到廣范應用,并取得一定的效果。當然有太多的問題需要澄清:(1) 在介入治療中化療藥物的選擇(MTX 配伍、劑量選擇等)；（2) 最佳栓塞劑的篩選、對卵巢功能的影響、射線對再次生育后代的影響；（3） 介入治療的診療規范等問題都需要尊重患者知情選擇權及遵循循證醫學的研究原則,采取多中心、多學科的聯合研究[16]。

總之，通過子宮動脈藥物灌注，動脈栓塞與清宮術聯合治療CSP是一種微創，安全，有效的治療方法。能有效控制CSP大出血，避免子宮切除，保留生育功能，值得臨床應用和推廣。

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