子宮內膜小細胞癌的臨床病理特點及免疫組織化學研究

時俊宇 陳繼明 謝 軍 李 靜

1.蘇州大學附屬第三醫院婦科，2.病理科，江蘇 常州 213003；3.揚州大學附屬蘇北人民醫院ICU科，江蘇 揚州 225001

小細胞癌是一種具有神經內分泌功能的惡性腫瘤，在女性生殖系統中，小細胞癌多發生于宮頸，占全部宮頸腫瘤的2%[1]，而原發性子宮內膜小細胞癌極為罕見，為子宮內膜癌的一種罕見的特殊組織類型[2]。本文報道1例子宮內膜小細胞癌，討論其臨床表現、病理特點、免疫組化特征、治療方法及預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者女，50歲，因陰道出血10余天就診。B超檢查示子宮腔內有一4.4cm×3.3cm大小的包塊，診斷性刮宮病理：（宮內物）小細胞惡性腫瘤，低分化癌可能性大，臨床以子宮全切送病理檢查。該患者接受廣泛子宮切除+雙側附件切除+盆腔淋巴結清掃+大網膜切除+闌尾切除+雙側卵巢動靜脈高位結扎手術。病例手術后給予化療共計4個療程，現復查腫瘤指標均在正常范圍，已無瘤生存一年。

1.2 方法 標本經40g/L的甲醛固定，常規脫水、石蠟包埋，經蘇木精-伊紅(HE)染色及免疫組化染色，光鏡觀察。免疫組化采用SP染色三步法。

2 結 果

2.1 巨檢 全切子宮，大小11.0cm×4.0cm×4.0cm，前壁已剖開，內膜尚光滑，小灶區稍突起，大小2.0cm×1.5cm，肌壁厚2.5cm，未見明顯腫塊，宮頸6.0cm×6.0cm×4.5cm，外口光滑，上附陰道壁長3.0cm，左卵巢大小3.3cm×2.5cm×1.5cm，切面見兩枚囊腔，內容清涼液體，直徑1.5-1.0cm，上附輸卵管帶傘端，大小4.0cm×0.4cm，右卵巢大小2.5cm×1.5cm×0.5cm，未見著變，上附輸卵管帶傘端，長7.5cm，直徑0.4cm，輸卵管泡狀附件。

2.2 光鏡觀察 包塊中細胞呈巢團狀分布，體積小，較一致，圓形或卵圓形，見極少量細胞質；細胞胞核呈圓形、卵圓形或不規則形，深染或呈細顆粒狀，核染色質均質細膩，核仁小。

2.3 免疫組化檢測 免疫組化I2011-755：突觸素（Syn）（+），CD56（+），增殖細胞核抗原（Ki-67）約70%（+），低分子量細胞角蛋白（AE1/AE3）（+/-），上皮膜抗原（EMA）（-），啫鉻粒素（CgA）（-），CD10（-），波形蛋白（Vimetin）（-），雌激素受體（ER）（-），孕激素受體（PR）（-）。

2.4 病理診斷 免疫組化證實腫瘤細胞呈神經內分泌分化，病理報告為子宮內膜小細胞神經內分泌癌，大小1.0cm×0.5cm，侵及肌壁全層約1/4，宮頸體交界處未見癌累及；腹水未查見腫瘤細胞，送檢淋巴結反應性增生（左盆腔0/6，右盆腔0/6，左髂總0/1，右髂總0/2），闌尾、網膜未見病變。

2.5 轉歸 患者術后共靜脈化療四次，方案為：紫杉醇210mg靜滴d1+卡鉑0.65g靜滴d1，現術后一年，生存情況好，復查腫瘤指標均在正常范圍。

3 討 論

小細胞癌是一種具有神經內分泌功能的惡性腫瘤，一般常見于肺，但原發于子宮內膜的小細胞癌非常少見，該腫瘤惡性程度高，極易遠處轉移，治療困難，預后差。

3.1 流行病學及臨床特點 女性生殖道小細胞癌僅占全部婦科惡性腫瘤的2%，以宮頸發生的比例最高，其次為卵巢，子宮內膜、外陰陰道發病則十分罕見，而子宮內膜小細胞癌只占子宮內膜癌的0.8%[3]。

其臨床癥狀與子宮內膜癌患者相似，其中異常陰道出血占首位，其次為腹部包塊、腹部疼痛等[4]，可通過全面的婦科檢查、影像診斷和腫瘤標志物檢查來證實[5]，Ju W[3,6]等報道子宮內膜小細胞神經內分泌癌常伴有癌旁綜合征，這是由于腫瘤細胞產生的激素或血清抗體增加導致的神經內分泌紊亂，如引起眼的視覺障礙或腎的膜性腎小球腎炎等。在本病例中，既未發現癌旁綜合征，也沒有特殊的臨床表現，主要表現為陰道不規則流血。子宮內膜小細胞癌侵襲性強，易發生盆腔主動脈旁淋巴結及遠處轉移，就診時多已發生遠處轉移（如宮頸、陰道、卵巢、輸卵管、肺、骨、腦、脊椎、盆腔淋巴結等），預后極差。

3.2 病理特點 大體觀察多為宮腔內見較大的腫塊，呈浸潤性生長，或呈息肉樣，可伴出血、壞死。腫塊切面蒼白、質脆，可呈魚肉樣，腫塊可浸潤深肌層，并可穿透漿膜。

光學顯微鏡下檢查腫瘤細胞呈片狀、條索狀或巢狀分布，細胞較小、一致，漿少而不明顯，核深染，呈圓形、卵圓形、短梭形或不規則形，核內染色質彌散，呈細顆粒狀，核仁不明顯，核分裂象多見。HUNTSMAN等[7]報道16例病人中有10例核分裂象大于10個/ HPF，本文核分裂象為6～7個/HPF，有片狀癌細胞壞死，細胞豐富區可見假菊形團樣結構。

3.3 免疫組化特征 免疫組化檢測須至少檢出一種以上神經內分泌標記陽性指標，這是病理診斷中判斷識別小細胞癌的一個重要依據。HUNTSMAN等[9]報道應用免疫組化方法檢測神經內分泌標記物，1/9例標記NSE(+)，1/8 例標記自然殺傷因子(Leu-7)中(+)，1/9例標記CgA(+)，0/8例標記(+)；檢測上皮性標記，8/10例細胞角蛋白(CK)(+)，4/8例EMA (+)，3/8例癌胚抗原(CEA) 弱(+)。Van Hoeven等[8]報道7/10例NSE(+)，6/9例Leu-7(+)，4/10例CgA(+)，2/10例Sy(+)，5/10例低分子量細胞角蛋白(AE1)(+)，6/10例EMA(+)，2/7例S-100(+)。本例Syn(+)，證實了神經內分泌指標的變化。本例患者免疫組化標志物突觸素（Syn）（+），CD56（+）。

3.4 診斷 子宮內膜小細胞癌的診斷需依靠常規病理檢查及免疫組化結果。有學者[8]提出了其診斷標準如下:①腫瘤由單一小至中間型腫瘤細胞組成，呈片狀、巢狀生長，可伴發或不伴發其他腫瘤成分，如腺癌；②免疫組化必須有至少1種神經內分泌標記物陽性；③必須有明確的原發子宮內膜的證據，排除其他部位小細胞癌的侵犯或轉移。

3.5 鑒別診斷

3.5.1 子宮內膜間質肉瘤 子宮內膜間質肉瘤鏡下腫瘤細胞小而均一，且圍繞螺旋小動脈呈同心圓樣排列；間質可見透明變性及泡沫細胞，瘤細胞突入脈管內生長；網織纖維及CD10(+)有助診斷。而小細胞癌可見菊形團且NSE、Syn、CgA等內分泌標記物陽性。

3.5.2 宮頸小細胞癌 因小細胞癌較常見于宮頸，故診斷應排除宮頸原發可能，此外要排除其他部位(如肺、卵巢等)小細胞癌原發的可能。

3.5.3 惡性中胚葉混合瘤 鏡下腫瘤細胞呈低分化，由腺癌與肉瘤組成，兩者形態明確，分界清楚，其中肉瘤成分可以是同源性如平滑肌，也可為異源性如橫紋肌、軟骨組織或骨組織，異型較明顯，易與小細胞癌鑒別。

3.5.4 非霍奇金淋巴瘤 在細胞小、成分單一、彌漫分布時易誤診為非霍奇金淋巴瘤，可借助免疫組化鑒別，小細胞癌神經內分泌標記物表達多陽性，后者表達LCA、CD20或CD45RO。

3.6 治療與預后 子宮內膜小細胞癌非常少見，文獻報道此病惡性度高，預后極差，術后生存時間大多＜1年[5]。目前尚無最佳治療方案，多以手術、放化療等綜合治療。化療方案可參照肺小細胞癌，多采用以柔紅霉素和環磷酰胺聯合化療，或足葉乙甙和順鉑方案化療[8]。本例患者采用TP方案化療：紫杉醇210mg靜滴d1+卡鉑0.65g靜滴d1，取得了較為滿意的效果，現患者術后一年余，一般情況尚好，復查腫瘤標志物及影像學檢查無復發證據。子宮內膜小細胞癌的預后，可能與臨床分期，術后是否有癌組織殘留密切相關，手術、放療及化療等綜合治療可能改善預后。

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