慢性硬膜下血腫穿刺沖流引流術治療臨床分析

王金榮

（北京市懷柔區(qū)第一醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 101400）

慢性硬膜下血腫穿刺沖流引流術治療臨床分析

王金榮

（北京市懷柔區(qū)第一醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 101400）

目的 研究慢性硬膜下血腫的治療方法。方法 采用床旁骨錐鉆孔引流治療34例慢性硬膜下血腫患者。結果治愈34例，死亡0例，1例復發(fā)，同樣方法再次處理后治愈。結論 床旁骨錐鉆孔引流治療慢性硬膜下血腫是安全、有效的方法，特別適合心肺功能差的老年患者。

慢性硬膜下血腫；床旁鉆孔引流；臨床觀察

慢性硬膜下血腫是中老年人常見的顱腦外傷疾病，臨床表現(xiàn)主要以慢性顱內(nèi)高壓癥狀為主，查體可見不同程度的意識障礙和肢體偏癱，結合頭顱CT所見，診斷并不難，常規(guī)采用鉆孔引流沖洗的治療方法；但對于一些高齡、基礎病多、意識不清難以配合較長時間手術的患者，可以采用床旁骨錐鉆孔引流手術治療。我科自2003年1月至2011年10月，共收治慢性硬膜下血腫患者96例，其中34例患者采用顱骨穿刺沖洗引流術，取得很好的治療效果。現(xiàn)總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院神經(jīng)外科收治患者34例，男27例，女7例，年齡57～86歲，平均72.4歲，其中大于70歲26例；有明確頭部外傷史22例，12例否認此前外傷病史；外傷距入院時間最短3周，最長5個月；有腦血栓病史13例，高血壓病史22例，慢性腎功能不全者1例。

以顱內(nèi)壓增高癥狀如頭痛、嘔吐為主要表現(xiàn)的27例，不同程度肢體乏力、偏癱25例，意識障礙9例，智能障礙和精神異常12例，尿失禁3例。

全部患者均行頭顱CT檢查，均有占位效應。單側血腫28例，雙側血腫6例，均表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下低密度或等密度影。中線移位＜1.0 cm 24例，＞1.0 cm 6例；雙側血腫中4例中線無移位，但腦室受壓，腦溝變淺或消失。

1.2 手術方法

穿刺在病房內(nèi)即可進行，不必進手術室，根據(jù)頭顱CT定位確定穿刺點，一般選擇血腫最厚平面中心點為穿刺點，注意穿刺點盡量保持在頭顱最高位，以防止氣體進入顱內(nèi)（穿刺點多數(shù)于頂結節(jié)前下方鉆孔），穿刺方向需選擇與顱骨成45。角，常規(guī)消毒鋪無菌手術巾，局麻后，骨錐穿刺，刺破硬膜入血腫腔后，拔出骨錐，沿創(chuàng)道置入腦室引流管，引流大部分血腫后，用生理鹽水反復沖洗血腫腔至清亮，接引流袋持續(xù)外引流。術后常規(guī)每日靜脈輸液生理鹽水2500～3000 mL，術后24～48 h復查頭顱CT，了解引流管位置及引流情況，除外繼發(fā)顱內(nèi)血腫可能。

2 結果

本組34例病例術后頭痛、偏癱及意識障礙均明顯好轉，無顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥，無死亡病例，置管3～5 d，復查頭顱CT：中線結構復位，腦組織受壓緩解，血腫腔內(nèi)為少量低密度影，拔出引流管，術后1～3個月，復查頭顱CT：25例血腫腔全部消失，8例少量硬膜下積液，但無中線移位、腦溝變淺、腦室受壓；1例手術后1個月復發(fā)，再次行穿刺沖洗術后，復查CT血腫消失，病愈出院。

3 討論

慢性硬膜下血腫是指外傷后3周以上開始出現(xiàn)癥狀、位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間的血腫，出血來源和發(fā)病機制尚不完全清楚，多數(shù)學者認為引起出血的機制是與老年性腦萎縮顱內(nèi)空間相對增大有關，遇到輕微慣性力作用時，腦與顱骨產(chǎn)生相對運動，使進入上矢狀竇的橋靜脈撕裂出血，積聚于硬膜下腔，引起硬腦膜內(nèi)層炎性反應形成包膜，新生包膜產(chǎn)生組織活化劑進入血腫腔，使局部纖維蛋白溶解過多，纖維蛋白降解產(chǎn)物升高，后者的抗凝作用使血腫腔失去凝血機制，導致包膜新生的毛細血管不斷出血，血漿滲出，從而使血腫再度擴大[1]。

根據(jù)慢性硬膜下的發(fā)病機制，治療上，除要求要將血腫引流外，還要將血腫液中的纖維蛋白的降解產(chǎn)物沖洗干凈。所以穿刺引流后，反復沖洗是防止血腫復發(fā)的關鍵[2]。

慢性硬膜下血腫好發(fā)于老年人，常合并有其他疾病，不能耐受創(chuàng)傷較大的手術，要求手術操作盡量簡短，損傷小。鉆孔引流是治療慢性硬膜下血腫比較公認的手術方式，但對于高齡體質差的患者穿刺引流損傷更小，穿刺沖洗引流術神經(jīng)外科醫(yī)生在床邊即能操作，損傷輕微，局麻即可操作。高齡患者即使合并有較嚴重的心腦血管疾病也能耐受。我們體會穿刺沖洗過程中應該注意以下幾點：（1）骨錐穿刺時與顱骨成45。角，形成斜向通道，這樣能保證置入引流管時與腦組織呈切線關系，增加引流管置入的安全距離，可以盡量避免引流管刺入腦組織內(nèi)繼發(fā)腦內(nèi)血腫[3]，又減少發(fā)生顱內(nèi)感染機會。（2）沖洗過程中要輕柔抽吸，緩慢放液，避免顱內(nèi)壓下降過快繼發(fā)顱內(nèi)出血。（3）沖洗過程中注意引流管內(nèi)氣體一定要排空，防止氣體注入，以免發(fā)生氣顱。（4）沖洗徹底是防止復發(fā)的關鍵，沖洗時一定耐心、反復沖洗，直到?jīng)_洗液清亮為止。

老年人容易出現(xiàn)老年性腦萎縮，術后輸注2500～3000 mL，有利于腦組織膨脹，以消除血腫殘腔[4]。老年人腦組織膨脹較慢，術后短時間內(nèi)復查頭顱CT會有少量硬膜下積液，但只要沖洗徹底，頭顱CT表現(xiàn)低密度影，腦組織無受壓表現(xiàn)，患者臨床癥狀消失，不影響療效。

總之，穿刺沖洗引流術治療慢性硬膜下血腫具有安全有效、經(jīng)濟快速等優(yōu)點，適合于年齡較大、心肺功能較差的患者。

[1]吳在德,吳肇漢主編.外科學(第6版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:264.

[2]蘭宗銘,何建國,林棟梁.微創(chuàng)手術治療慢性硬膜下血腫(附128例總結)[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2003,2(2),161-162.

[3]王寶俠,許一萍,張彥芳,等.錐顱置雙腔管沖洗引流治療慢性硬膜下血腫[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2011,16(2),107-108.

[4]駱安林,黎圣真.老年人慢性硬膜下血腫鉆孔引流術后并發(fā)癥的防治[J].實用神經(jīng)疾病雜志,2005,8(1):50.

The anaIysis of 34 Chronic Subdural Hematomas(CSDH)patients treated with Burr Holes Irrigation and Drainage(BHID)

WANG Jin-rong
(Departmeng of Neurosurgery, The First Hospital of Huairou,Beijing,101400,China)

Chronic Subdural Hematomas ;Burr Holes Irrigation and Drainage(BHID)bedside.

R651.1+5

B

10.3969/j.issn.1674-070X.2012.08.024.050.02

〔Absrract〕Objective To expore the techniques of surgical treatment for chronic Subdural Hematomas(CSDH)patients by Burr Holes Irrigation and Drainage(BHID)bedside. Methods The clinical data of 34 patients treated by CSDH were assessed. Results 33 cases were cured, no dead case,1 case had hematoma recurrence and recovered from another burr hole operation.Conclusion Burr Holes Irrigation and Drainage(BHID)bedside is a effective and safe method, prefered to that old paients of bad cardiopulmonary functions.

2012－04－15

王金榮（1972－），女，本科，主管中藥師，主要從事中醫(yī)醫(yī)院藥劑科管理工作。

(本文編輯: 李新剛)