PBL教學模式在胸外科進修生理論教學中的應用

鄧 波，譚群友，王如文，蔣耀光，何 勇，周景海，趙云平

(第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所全軍胸外科中心，重慶 400042)

1969年，美國神經病學教授Barrows在加拿大McMaster大學首次提出PBL教學模式，即以問題為基礎的學習(problem-based learning，PBL)[1]。即在教員指導和引導下，學員以問題為基礎,采取自學討論為主的教學方法。該教學法得到了當今世界教育界的廣泛認同，并在各國被廣泛推廣。PBL教學模式在中國醫學教育中尚處于起始階段，但由于其符合當今素質教育的理念，成為目前我國醫學教育改革的重要內容和突破口之一。近5年來，本科應用PBL教學法培養進修醫生45名，獲得了較好的效果，現將經驗總結如下。

1 對象與方法

1.1調查對象 本中心進修醫生45名，均為男性，年齡26～45歲。來自三級甲等醫院12名，三級乙等醫院16名，二級甲等醫院17名。

1.2研究方法 在進入臨床工作前，給進修生創造文獻檢索的條件，講解文獻檢索的方法，使其掌握CNKI、維普等數據庫的檢索與使用，并給進修生列出讀書清單。在臨床工作中，根據進修生的學歷基礎及工作經歷等具體情況，“量身定做”設計適宜的問題，引導其學習胸外科理論知識。例如，收治1例肺癌患者，對于剛接觸胸外科的低年資進修生，作者會提出如下一些問題：肺癌的標準診療流程是什么？肺癌的最新TNM分期？肺癌的擴大切除指征有哪些？對于有一定的理論知識但缺乏臨床經驗的進修生，通常提出如下問題：這名患者的目前分期是什么？可以采取哪些治療方法？治療過程中應該注意什么？；對于有多年工作經驗且手術技巧較為扎實的進修生，會在教學中提出以下問題：該患者采取哪種治療方式較為合適？是否適合手術，適合哪一類的手術？手術中可能會碰到哪些難點問題？如何解決這些問題？它們的優缺點是什么? 。通過提出這些問題，即可增加進修生的學習積極性和主動性，提高進修生的學習效率。科室在繁重的臨床工作同時，每周抽出半天時間進行經典病例討論會。帶教教師結合病例提出問題，當一名進修生回答完畢后，其他進修生可就自己感興趣或不清楚的知識點向他請教，或對于他沒想到的知識點進行補充。討論完后由進修生自己總結答案，加深對這一病例的理解。例如，對于肺癌的CT片，帶教教師提出如下問題，該患者影像學特點是什么，肺癌患者的影像學特點是什么，肺癌與肺良性腫瘤的影像學區別是什么？CT診斷肺癌的新進展有哪些等。通過學員回答、討論、總結，加深學習印象。

1.3考核與評估 對進修生結業考核采用綜合評估的辦法計算成績：理論考核(50分)加臨床技能操作考核(25分)加病歷質量及病例報告(25分)。值得注意的是，理論考核應以病例分析為主，這樣可減少死記硬背的內容。另外發放《胸外科進修PBL教學意見表》，收集進修生對PBL教學的評價和意見：很好5分，好4分，一般3分，差2分，很差1分。并建立進修生長期跟蹤隨訪制度。

2 結 果

考核結果90分以上10名(22.2%)，80～90分23名(51.1%)，70～<80分7名(15.5%);70分以下5名(11.2%)，平均成績87.8分。反饋評價意見：5分21名；4分14名；3分5名；3分以下5名。

3 討 論

作為全軍胸外科中心及國家重點學科,本科每年均承擔培養軍隊及地方進修醫生的任務。而至本科學習的進修醫生年齡不同，學歷、資歷、專業技能及臨床水平均參差不齊。因此，為進修生量身定做培養方案，達到“因人施教”的教學目的，加強進修生的基礎理論知識學習，培養臨床技能訓練，提高教學效率與效果，成為本科近年來一個重要的教學課題。

PBL教學以能力培養替代傳統的單純知識傳授；以“提出問題,建立假設,收集資料，論證假設，歸納總結”5個階段教學代替傳統教學模式[2]。進修生以一個實際的臨床問題或疑難病例為切入點,查閱資料并與帶教教師交流,直至問題完全解決。作者結合PBL教學法，根據胸外科臨床工作中遇到的典型病例，根據進修生學歷、資歷、能力的不同，“量體裁衣”精心設計問題。這些問題既要有一定的深度和廣度，還要滿足進修醫生的需求和興趣，調動他們的學習積極性，引導他們學習理論知識[3]，這樣可提高他們的專業理論水平，培養他們可持續性發展的能力，為進修結束后返回原單位開展胸外科臨床工作，并成為一名合格的胸外科醫生奠定堅實的理論基礎。

另外，胸外科專業的基本技能內容較為寬泛,胸外科醫生需要有及時發現、準確處理疾病的能力,進而為患者制訂合理、經濟和有效的診斷方案。另外，胸外科醫生需要掌握一系列的臨床技能，如熟練掌握胸部閱片、血氣分析等診斷技能，需要熟悉應用現代化醫療設備如各種監護儀器和呼吸機等，需要掌握日新月異發展的新技術、新業務。而PBL教學可使進修生獲得可持續性發展的能力，從而不斷自我完善，自我提高基本技能。

需要注意的是，PBL教學應該根據進修生的自身情況循序漸進。由于絕大部分進修生進科前接受為傳統的教學方法，PBL教學需要學員克服惰性并且主動學習。因此，由淺入深的制定問題，逐漸引導進修生并培養學習興趣非常重要。另外，PBL教學前需要幫助進修生提高文獻檢索及閱讀的能力，并給他們列出讀書清單，切實保證PBL教學的效果。

另外，PBL教學法應該與以往教學模式相融合。傳統教學模式以教師為中心，著重于傳授知識，但傳統的課堂講授具有系統性、廣泛性、深入性的特點，這正是PBL教學法所欠缺的[4]。因此應將PBL教學與傳統教學模式相結合，既有教師授課為主的系統理論學習，也有學員自學、討論為主的多形式教學方式，這樣可以達到優勢互補的目的。因而我們在長期的教學實踐中,科室定期組織專家教授和高年資醫生進行專題講座,按章節詳細且系統地講解胸外科所需要的基本專業理論知識，并且在課后留一兩個關鍵問題，讓進修生查閱資料后在下節課作答，可獲得舉一反三的效果。

從考核、反饋、跟蹤隨訪結果來看，PBL教學法應用于胸外科進修生臨床理論培訓是可行、有效的，對提高教學質量、培養進修生綜合素質及提高理論水平具有顯著的作用，并受到多數進修生的好評，值得在今后的進修生教學中推廣應用。

[1]Barrows HS.A taxonomy of problem-based learning methods[J].Med Educ,1986,20(6):481-486.

[2]顧蘭,汪厚希,曹志云.PBL教學模式在口腔修復進修生中應用的體會[J].昆明醫學院學報,2007(S2):348-349.

[3]孟黎,蔣欣,曾誠.以問題為基礎的教學模式對學習者知識掌握的Meta分析[J].醫學教育探索,2008,(4):341-343.

[4]楊華光,李怡.婦產科進修生臨床教學中應用PBL教學模式的體會[J].山西醫科大學學報:基礎醫學教育版,2010,12(5):529-531.