腦卒中偏癱患者周圍神經病變研究進展＊

蒲云濤綜述，吳 珊審校

（貴陽醫學院附屬醫院神經內科 550004）

腦卒中是導致死亡的重要因素，也是導致成人致殘的首要原因[1]。在既往報道的大量腦卒中病例中，僅少數患者完全恢復，大多數患者殘留有不同程度的永久性缺陷[2]。而其中癱瘓是腦卒中一個重要而又常見的癥狀，同時癱瘓也是影響腦卒中后患者生存和生活質量的一個重要因素。眾所周知，腦卒中患者肢體癱瘓是中樞性損害所致，那么，是否會累及周圍神經系統。目前，對于這兩者之間的具體聯系，還沒有太多而確鑿的理論依據。本文就腦卒中偏癱患者周圍神經病變的相關研究、可能機制以及檢測技術進行綜述。

1 腦卒中偏癱患者周圍神經病變初步探索

要證明中樞神經系統損傷是否會累及周圍神經系統，最直接的一個方法就是檢測中樞性損傷患者的周圍神經是否存在異常。對于周圍神經的檢測，1850年赫爾姆霍茨用自己發明的筋肉測量計第1次對神經傳導的速度進行了測量。此后，隨著神經電生理技術不斷發展和完善，這項技術被廣泛運用到周圍神經的檢測。

Tsur和Ring[3]運用神經電生理技術對腦卒中后偏癱患者的腋神經傳導速度進行了一項實驗研究，實驗選取了22例腦卒中后偏癱患者，44條腋神經進行檢測，實驗對象均排除其他已知可導致周圍神經損傷的情況；實驗結果發現偏癱側腋神經傳導速度較健側明顯減低，但具體機制不能明確。此外，Kabayel等[4]對20例腦卒中后偏癱患者偏癱側周圍神經卡壓病變進行了一項實驗研究，實驗對象均排除已知周圍神經病變及可能導致周圍神經損傷的情況。研究結果證實，卡壓神經病變可能常見于嚴重偏癱患者，這也可能是腦卒中后偏癱患者周圍神經損傷的原因之一。

以上大部分的研究人員都將重點聚集在癱瘓側的肢體周圍神經變化，但是Paoloni等[5]卻做了一項針對腦卒中后偏癱患者非癱瘓側肢體周圍神經傳導的實驗研究，其實驗對象包括：實驗組偏癱患者15例和對照組健康受試者（老年人）10例，排除因藥物性損害、化學性損傷、放射性損害、重金屬中毒、糖尿病、嚴重的周圍血管疾病等可引起周圍神經病變的情況，進行周圍神經傳導速度檢查。實驗結果顯示實驗組非癱瘓側尺神經和腓神經運動和感覺傳到速度較對照組明顯降低。雖然該實驗受到樣本數量以及設計方案的局限，不足以明確地揭示中樞性損害與周圍神經病變的確切關系，但實驗結果仍然說明腦卒中會增加周圍神經病變的風險，且并非局限于肢體癱瘓側，而可能是雙側的周圍神經損傷。

2 腦卒中偏癱患者周圍神經病變機制探討

在目前已知的眾多研究當中，研究人員提出很多不同的可能引起中樞神經系統損傷繼發周圍神經病變的原因，其中包括：血管退變、局部壓迫周圍神經、癱瘓肢體溫度降低、廢用性萎縮、繼發于高級中樞退化、過度使用健側肢體所致并發癥以及其他不可知因素。

2.1 血管退變 腦卒中對周圍神經以及血管是否存在影響，如果存在，那么又是什么樣的影響。Gundogdu等[6]對此進行了一項動物實驗，實驗對象為13例雄性兔，其中3例未行手術干預作為對照組，余下10例行腦出血后左側肢體偏癱模型造型，8例造型成功作為實驗組。結果發現實驗組的周圍血管內皮細胞與神經軸突的變性較對照組有明顯差異，結論指出腦卒中患者可繼發周圍血管的改變，繼而發生周圍神經的神經元及軸突的變性。

2.2 局部壓迫 腦卒中后偏癱患者，由于癱瘓側肢體活動長時間的受限以及肢體受壓，可能出現周圍神經局部受壓，繼而導致周圍血管的局部缺血和周圍神經軸漿流動的改變，而發生周圍神經的損傷。陳蘭等[7]進行了一項腦卒中患者周圍神經傳導速度的測定研究，實驗選取33例腦卒中患者，均有肢體的偏癱以及偏深感覺障礙。結果發現偏癱側肢體周圍神經傳導存在異常，結論提出癱瘓患者肢體擺放的姿勢和位置至關重要，直接關系到周圍神經的損傷以及后期的康復。其中，受壓部位和程度與神經的體表位置有關，也就是說位置相對表淺的神經，更容易受到壓迫，繼而導致損傷，比如腓骨頭處易壓迫而引致腓總神經的損傷。

2.3 萎縮與退化 目前相關文獻報道中，提出的假設主要分病理性萎縮和選擇性退化兩種情況。所謂病理性萎縮是指髓鞘的脫失、突觸變性以及軸漿流量減少等所致；而選擇性退化，則是指高級中樞退化后，繼發的周圍神經適應性變化，因為更細、更薄的神經纖維才是能夠維持繼續傳導神經沖動的最佳選擇。Pollock等[8]對腦卒中后偏癱患者的周圍神經，在電子顯微鏡下進行神經活檢，發現髓鞘厚度減小以及神經纖維直徑減小。Tsur等[9]對38例腦卒中后偏癱患者76條腓總神經運用電生理技術進行了一項研究，發現癱瘓側腓總神經傳導速度、波幅均較健側顯著降低，結論指出癱瘓側腓總神經可能存在脫髓鞘樣改變。但是目前對于該觀點，大多都停留在假說階段，缺乏相關的確切研究。

2.4 過度使用健側 在實際生活中會出現一個普遍的情況，那就是腦卒中偏癱患者會重復過度的依賴和使用健側手，然而腕管綜合征的一個常見因素就是重復過度活動手和腕部。在Sato等[10]對腦卒中后偏癱患者非癱瘓側肢體進行的一項研究中，選取實驗對象為右利手、年齡大于或等于65歲的老人，神志清醒，能獨立進行日常活動和無已知可導致腕管綜合征疾病，且所有患者均都有肢體偏癱。實驗對象分成正常工作的手組（n＝61）和一個廢棄的手組（n＝71）。結果顯示正常工作的手組健側腕管綜合征的發生率為31.1%，而一個廢棄的手組其發生率為57.7%。結論指出腦卒中患者過度使用非癱瘓側手時可能導致腕管綜合征，特別是有一側手廢棄的患者。

2.5 其他未知因素 腦卒中后反射性交感神經營養不良又稱為肩手綜合征，是偏癱患者常見的并發癥，其發生率在12.5%～74.1%[11]，其發病機制目前仍不清楚。Wang等[12]運用針極肌電的方法，選取50例腦卒中患者，將其分為明確診斷的反射性交感神經營養不良組30例和非反射性交感神經營養不良組20例，對其進行肌電圖檢查。結果顯示，腦卒中后反射性交感神經營養不良患者上肢遠端運動神經纖維存在部分軸突變性，原因可能與中樞損傷后繼發的周圍神經損傷有關。還有研究人員發現，在神經系統異常激活的Rho／Rho激酶與血管痙攣、缺血性神經元損傷密切相關，通過多種途徑參與缺血性腦卒中的病理過程[13]。Rho／Rho激酶可抑制神經軸突生長與再生，影響神經網絡的形成[14]。

3 腦卒中偏癱患者周圍神經病變檢測方法與前景展望

腦卒中偏癱患者周圍神經的病變機制，雖然提出了很多種可能性和假設，但是都沒有確鑿的依據故而無法明確。但是，隨著科學技術的進步，檢測的技術越來越先進，檢測的手段也越來越多。然而，目前無論是國外還是國內，對周圍神經的病變，輔助檢查手段主要依賴于神經電生理檢查，當然其結果的可靠性也是公認的。但針對周圍神經病變目前缺乏多樣化檢查手段，且神經電生理檢測在一定程度上，具有一定的局限性[15－17]。比如在部分急性周圍神經損傷后，出現電生理的改變是需要一定的時間，特別是近端的神經損傷后，遠端的神經正常傳導功能可保留一段時間[18]。而且部分軸突變性的急性階段，也可檢測到運動單位為正常，到后期才逐漸出現異常[19]。且神經電生理無法觀察到神經的形態變化，還會受到患者耐受程度、溫度以及皮膚濕度等的影響。

除此之外，影像學檢測技術在周圍神經病變中的運用也越來越多。比如超聲、磁共振神經成像在周圍神經的應用等。它們可以清楚的顯示周圍神經的分布、走形以及形態特點[20－22]，協助診斷很多類型的周圍神經疾病，如腫瘤、炎癥、創傷等，還能進一步顯示神經的增粗和卡壓等病變[23－24]。而且，對于神經在影像圖上表現出來形態學信息，也能為人們對于神經組織的辨別提供依據[25]。

綜上所述，腦卒中偏癱患者存在中樞神經系統繼發周圍神經病變的作用，但具體原因和機制尚不能明確。如果要進一步探索其中的緣由，還需要運用更多的檢測方法，進行更多的相關實驗。深入地了解腦卒中偏癱患者周圍神經的功能學、形態學以及組織學上的變化，才能更有利于揭示其中的原因，為腦卒中偏癱患者周圍神經病變的診斷、治療和預后提供有力保障。

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