肋上、下通道經皮腎鏡取石術后療效分析

趙春利，張 晶，崔振宇，張彥橋，古德強，李 昱

（河北大學附屬醫院泌尿外科，河北保定071000）

目前，經皮腎鏡取石術已成為治療上尿路結石的重要手段。而成功經皮腎鏡碎石術的第一步就是選擇合適的經皮腎穿刺點，穿刺點可選擇10～12肋下腋后線至肩胛線的區域，穿刺后組腎盞入路。為了避免肺和胸膜損傷多選擇肋下穿刺建立腎通道，但是肋下通道有其局限性，對于某些單純性上盞結石、鑄型結石及輸尿管上段結石都難以達到完美的清石率，這時肋上通道經皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）的優勢就突顯出來。現將本研究肋上、下通道PCNL的并發癥結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年12月至2010年12月本院收治的行經皮腎鏡碎石術患者268例，根據手術方式分為兩組，選擇肋上通道PCNL患者56例為肋上組。其中，男32例，女24例；平均年齡（35.9±11）歲；單純性腎上盞結石（≤2 cm）10例，完全鹿角形結石11例，不完全鹿角形結石23例，輸尿管上段結石12例。選擇肋下通道PCNL患者212例為肋下組，其中，男110例，女102例；平均年齡（35.9±11）歲；單純性腎上盞結石（≤2 cm）45例，完全鹿角形結石56例，不完全鹿角形結石78例，輸尿管上段結石33例。

1.2 手術方法 兩組患者均選擇連硬外麻醉，取截石位在輸尿管鏡下留置F5－7輸尿管導管，向腎盂內注水造成人工腎積水以便于穿刺。然后翻身取俯臥位，腹部墊小枕，使腰部抬高，在B超引導下穿刺。以第12肋下或肋上腋后線至肩胛線的區域為穿刺點，用18號腎穿刺針穿刺所需腎盞，見有尿液滴出后，置入0.035螺紋導絲，用筋膜擴展器從F8至F16逐漸擴張，以F2遞增，每次均有尿液滴出，最后置入F16Peel－Away薄皮鞘，成功建立經皮腎通道。使用F9.8輸尿管鏡直視下找到結石，用氣壓彈道將結石擊碎，利用灌注泵的水壓將結石碎塊沖出，較大結石碎塊用鱷魚嘴鉗夾出。術后常規留置F5DJ管及F16腎造瘺管。

1.3 統計學處理 采用SPSS16.0軟件進行統計學處理，率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

268例患者均Ⅰ期完成手術，肋上組患者清石率為98.2%，殘石1例（1.79%），出現液氣胸2（3.57%）例，術后發熱3例（5.38%）；肋下組清石率為95.2%，殘石10例（4.72%），UPJ撕裂1例（0.47%），輸尿管穿孔1例（0.47%），腎周膿腫1例（0.47%），出現液氣胸2例（0.94%），術后發熱4例（1.87%）。兩組患者并發癥發生率比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

由于PCNL手術本身的特點，PCNL的并發癥種類較多。常見并發癥包括殘石、液氣胸、臟器損傷、腎盂輸尿管連接部（UPJ）撕裂、輸尿管穿孔、出血、腎周膿腫、發熱等。本組研究中，肋上組并發癥的發病率低于肋下組。

肋上通道能夠最直接的應用后組上盞路徑，對于腎盂、上段輸尿管、后組上盞及前組和后組下盞甚至于后組中盞的結石，肋上通道PCNL具有其獨特的優勢。熟練掌握腎周解剖是成功建立肋間通道關鍵，尤其是背側肋膈角的位置。腎后結腸是另外一個特殊情況，約有10%的俯臥位患者會存在這種情況。一些巨脾患者選擇肋上通道PCNL也有很大風險。

殘石是PCNL最為常見的并發癥之一。肋上組殘石發生較肋下組低。主要原因為：（1）結石體積較大，手術時間超過2 h，則暫停手術，需二次碎石；（2）多發結石，并位于各個腎盞中；（3）患者術中出血較多，視野不清導致結石殘留；（4）結石位于前組腎盞或單純腎上盞，傳統的腎中盞后組入路難以達到良好的清石效果。對于殘石，肋下通道PCNL由于其腎鏡或輸尿管鏡的角度局限，容易導致腎上盞、前組腎盞結石殘留；而肋上通道有時對前組上盞和前組中盞以及一些后組中盞的結石難以清除干凈，以上這些情況則應另外建立清石通道。本組中1例患者為鹿角形結石，則采用肋上及肋下雙通道碎石，術后未見明顯殘余結石。

由于腎臟的解剖位置及毗鄰關系，肋上通道PCNL最常見的亦是其所特有的并發癥就是胸部并發癥，包括氣胸、胸腔積液甚至肺臟損傷。本研究中，兩例患者術后出現胸痛、胸悶等不適，查胸片示胸腔積液，1例患者給予閉式胸腔引流后好轉。分析其胸腔積液發生的原因系患者為單純性腎上盞結石，且腎積水不明顯，穿刺過程中較難建立合適腎通道，術中曾3次反復建立腎通道。另外1例患者術后并發胸腔積液，給予保守治療后好轉。兩例患者碎石效果較好，術后復查尿路平片未見明顯殘余結石。如何避免胸部并發癥是肋上通道PCNL手術成功的關鍵，多數學者認為術中腎通道的謹慎建立最為重要，包括胸腔鏡直視下建立肋上通道、胸腔內灌注生理鹽水提高肺的高度以及仰臥位穿刺腎上盞等技術[1－3]。

對于臟器損傷，PCNL較為少見。肺、肝、脾損傷主要發生在肋上通道PCNL[4]。本采用超聲引導下建立腎通道，可以精確避開肝脾等臟器。而對于一些肝脾腫大的患者，則應該慎用肋上通道PCNL。結腸損傷則見于肋下通道PCNL，但結腸存在變異，如腎后結腸或腸系膜較長時，則在行PCNL時可能發生結腸損傷[5－8]。故術前仔細閱讀患者影像學資料，熟悉患者情況進行手術風險評估及合理選擇手術方式的可大大減少臟器的損傷。

肋下組中出現1例UPJ撕裂和1例輸尿管穿孔。UPJ撕裂主要因為肋下通道PCNL治療輸尿管上段結石過程中，由于其角度的局限性，置入輸尿管鏡的過程中導致UPJ撕裂[9－10]，但并未造成嚴重出血，術后延長留置輸尿管DJ管時間，該患者恢復較好。UPJ撕裂主要發生在肋上通道PCNL，大部分術者主張采用后組中盞路徑，這樣輸尿管鏡擺動既能處理上盞結石也能處理下盞結石，甚至是輸尿管遠端結石，但對于部分患者腎門位置較高，肋下穿刺腎中盞時若想進入輸尿管或術畢留置DJ管時都會受到其角度的限制，嚴重時則導致UPJ撕裂。

對于輸尿管穿孔多發生在輸尿管結石碎石過程中，由于碎石動作粗暴或者多次反復進出輸尿管鏡，導致輸尿管黏膜損傷甚至穿孔。本案1例輸尿管穿孔則是因為截石位建立人工腎積水插輸尿管導管時，導致輸尿管導管前段斷裂刺穿輸尿管，遂改開放手術。PCNL碎石過程中并發癥發生率較低，但種類較多，應根據術中具體情況積極應對，以避免造成嚴重并發癥。

PCNL屬微創手術，但因其屬泌尿外科開放手術，故感染和術后發熱亦較為常見。感染性結石碎石術后發熱，給予敏感抗生素后病情穩定；肋下組1例患者術后出現腎周膿腫，該患者術后出現高熱，造瘺管口皮膚紅腫明顯，造瘺管內少量尿液流出，給予抗生素治療3 d后仍高燒不退，后術側腎區出現明顯波動感，速拔出腎造瘺管，可見膿性分泌物流出，給予對癥處理后患者退熱。考慮該患者腎周膿腫形成腎造瘺管留置位置較淺，引流不暢所致。故術中應仔細操作，避免此類情況的發生。

總之，肋上通道及肋下通道PCNL的并發癥各具特點，只要不斷提高手術技能，選擇合適的穿刺點，可極大地減少并發癥的發生，肋上通道PCNL亦可得到更多術者的推崇。

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