微創經皮與傳統切開復位內固定治療脛骨骨折的療效比較

李德勝，楊明貴，馬 健，李光旭

（重慶市永川區人民醫院骨科 402160）

脛腓骨是長管狀骨中最常發生骨折的部位，約占全身骨折的13.7%，脛骨的營養血管由脛骨干上1／3后外側穿入，在致密骨內行一段距離后進入骨髓腔，脛骨前內側無肌肉覆蓋，血供較其他骨骼差，發生骨折后，易導致骨折血供不足，發生延遲愈合、不愈合或畸形愈合[1]。由于脛骨骨折軟組織損傷通常較嚴重，血供較差，傳統切開復位鋼板內固定術剝離廣泛，骨折周圍軟組織及血供破壞重，骨折愈合不良、內固定斷裂、感染等現象時有發生，同時鋼板對骨面的壓迫加重了骨質疏松，并且因應力遮擋作用還可造成Ⅱ期取出內固定物后容易發生再骨折。國內許多學者認為微創經皮鎖定鋼板內固定術有切口小、出血少、骨折愈合快等眾多優點[2－3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組52例患者，男39例，女13例；年齡18～79歲，平均47.2歲；致傷原因：交通事故28例，跌傷扭傷18例，重物砸傷6例；脛骨近端骨折5例，中上段骨折16例，中下段骨折27例，遠端骨折4例；開放性骨折15例，閉合性骨折37例。3例伴有嚴重軟組織挫傷并水腫，1例術前出現骨筋膜室高壓行減壓治療，2例為嚴重粉碎性骨折并骨缺損，16例合并腓骨骨折。所有患者均為新鮮骨折，手術時間根據創傷軟組織情況于傷后2 d至3周進行。

1.2 手術方法 根據患者入院順序及完全隨機設計法分組，隨機分為微創組24例，傳統切開手術組28例。微創組：對于有開放傷口的患者，先予以徹底清創，在C臂X線機透視監測下，牽引患肢進行手法復位，恢復下肢力線、長度、對位及糾正旋轉畸形，在復位或維持骨折困難時，可結合克氏針、點狀復位鉗經皮輔助復位或臨時固定，如果較難復位或骨折間有碎骨塊、軟組織嵌頓時，可于骨折端處作3～4 cm長的小切口協助復位，但應避免影響鋼板置入，在脛骨結節內下方及內踝上方分別作1.5～3.0 cm左右的縱向切口，暴露深筋膜，注意深度不到骨膜下。沿脛骨內側面在皮下深筋膜與骨膜之間分離，建立皮下隧道，將鋼板沿該隧道置于骨膜表面。C臂X線機下監測骨折復位和固定情況，滿意后則用一塊等長同樣型號的鋼板在皮外確定擬擰入螺釘位置，鋼板兩端通過上述切口直視下各擰進2枚螺釘，同時在骨折處遠、近端分別做一小切口，各擰進1枚螺釘，鎖定鋼板的兩端各擰入3～4枚螺釘。取出臨時固定的克氏針。嚴重骨缺損2例于骨折端作小切口，取髂骨條塞入植骨。攝片確認骨折對位，鋼板螺釘位置及下肢力線有無成角、旋轉，長度有無縮短及關節面有無傾斜。無張力情況下縫合切口。腓骨中下段骨折移位明顯或不太嚴重的粉碎性骨折，骨折不穩定，常采用1／3管狀鋼板或外踝分葉狀鋼板于腓骨后緣縱向切開復位。移位不明顯的較為穩定的腓骨上端骨折，不做內固定處理。傳統組：于骨折部作切口并向上下延長，剝離骨膜充分暴露骨折端，盡量解剖復位并以適當長度解剖鋼板內固定。

1.3 評價標準 患肢膝、踝關節功能根據Johner－Wuhs法評價兩組臨床療效[4]。

1.4 統計學處理 采用SPSS13.0軟件進行統計學處理，率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

52例患者通過各種方式獲得隨訪，隨訪時間10～26個月，平均13.2個月。手術切口：微創組4.0～8.5 cm，平均6.2 cm；傳統組9.0～23.0 cm，平均16.5 cm。手術時間：微創組32～68 min，平均47.5min；傳統組48～112 min，平均72.6 min。術中出血量：微創組50～100 mL，平均75 mL；傳統組120～310 mL，平均210 mL；術后腫脹消退時間：微創組1～6 d，平均3 d；傳統組6～15 d，平均9.5 d。骨痂形成平均時間：微創組7.8周，傳統組11.5周。骨折愈合平均時間：微創組12.1周，傳統組19.3周。微創組傷口均Ⅰ期愈合，無切口延遲愈合或感染，無軟組織壞死及骨外露等；傳統組有2例切口延遲愈合，1例切口表淺滲液并出現感染，經藥敏試驗后針對性用藥及勤更換敷料，傷口最終愈合。兩組療效比較：微創組優19例，良4例，中1例，差0例，優良率95.83%；傳統組優20例，良4例，中2例，差2例，優良率85.71%。兩組患者優良率比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

本研究中患者入院后根據骨折及軟組織損傷情嚴重程度決定手術時間，對于簡單骨折且小腿腫脹不明顯患者，在入院后24 h內完成手術；對多段粉碎性骨折、軟組織損傷嚴重或Gustilo分型中的Ⅰ、Ⅱ型開放性骨折，應嚴格遵循清創術的原則，傷后6～8 h內的傷口方可考慮患者Ⅰ期清創，傷口周圍需嚴格刷洗，傷口部位依次用過氧化氫、生理鹽水及碘伏沖洗，徹底清除污物及一切失去活力的組織，給予抬高患肢，行跟骨結節牽引或外固定支架固定穩定軟組織，并予甘露醇、七葉皂甙鈉消腫和抗炎同時預防靜脈血栓形成。待腫脹減輕，軟組織條件允許時再進行內固定（一般5～10d手術）。對于開放性骨折，Gustilo分型中的Ⅲ型開放性骨折慎用接骨板Ⅰ期內固定治療，應待骨折部位軟組織修復后Ⅱ期行精確的骨折內固定術治療（一般2～3周后手術）。

做好充分的術前準備，行患肢實體大小攝片，做好術前設計，必要時畫出草圖，準備好術中所用鎖定板，采用“長接骨板，少螺釘”的固定原理[5]，避免接骨板應力集中致鋼板疲勞斷裂。手術中在骨折遠、近端分別作小切口，借助裝置行肌下隧道，從肌下隧道插入接骨板，再用螺釘將其固定在骨折遠近端。合并中下段腓骨骨折的患者，首先固定腓骨，這樣可以維持脛骨的長度，有利于脛骨的復位。術中骨折復位必須輕柔，盡量減少對軟組織和骨膜的損傷，對脛骨干多段骨折不宜追求骨折塊解剖復位，犧牲骨折塊僅殘存的血供，而是應力求復位肢體長度，矯正成角和旋轉畸形，術中復位操作需在C臂X線機透視下完成，對于部分B、C型難整復骨折，可與骨折部位小切口，清除嵌頓的軟組織，不必清除血凝塊，予克氏針等撬撥復位。術中對于骨折處的血供得以最大限度的保存，因而加快了骨折愈合速度，減少了所需接骨板的固定時間。這一切均使接骨板具有更大的抗疲勞能力。避免了手術時廣泛的切口暴露、直接的骨折復位技術、骨膜的廣泛剝離、內固定物直接壓迫骨面、大量內植入物的使用往往不可避免地會導致局部組織腫脹消退緩慢，局部抵抗力下降，引發傷口愈合不良、感染、骨壞死、骨折愈合障礙及鋼板疲勞斷裂等臨床并發癥。

微創經皮鎖定鋼板內固定技術采取間接復位及有限切開固定治療脛骨骨折，與切開復位內固定治療脛骨骨折比較，具有操作簡單、手術損傷小、出血少、手術時間短、骨折固定牢靠、愈合快、關節功能恢復良好、并發癥少、易被患者接受等優點，是一種較好的治療脛骨骨折的方法[6－9]。術后恢復亦非常重要，應盡早的開始練習，但一定要慎重負重，最好結合影像檢查調整訓練方案。

骨折微創治療發展迅速，采用間接復位、測量定位、有限切開的微創手術方法較傳統廣泛切開術式治療脛骨骨折損傷小，對骨折部骨膜保留好，血運破壞小，骨折愈合快，外觀也更美觀，符合生物接骨及力學原則，避免了傳統切開復位內固定的弊端，術后療效滿意，值得臨床推廣應用。

[1]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學[M].3版.北京：人民軍醫出版社，2008：10：779－792.

[2]杜靖遠.微創時代的骨外科[J].中國微創外科雜志，2007，7（2）：142.

[3]顧龍殿，姜新華，王永安，等.鎖定鋼板微刨內固定治療脛骨pillon骨折[J].中國骨與關節損傷雜志，2008，4（4）：330.

[4]Johner R，Wruhs Q.Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid intemal fixation[J].Clin Orthop Relat Res，1983（178）：7－25.

[5]李占國.微創經皮鋼板接骨術（MIPPO）治療脛骨遠段骨折[J].中國醫藥導報，2009，6（18）：165－166.

[6]陳明，董啟容，郭承軍.微創經皮鋼板內固定術治療脛骨近關節部位骨折的臨床研究[J].中國修復重建外科雜志，2008，22（6）：765－766.

[7]Goesling T，Frenk A，Appenzeller A，et al.LISS PLT：design，mechanical and biomechanical characteristics[J].Injury，2003 34（1）：11－23.

[8]Chung ST，Kim HS，Cha SD，et al.Treatment of distal tibia fracture using MIPPO technique with locking compression plate：comparative study of the intraarticular fracture and extraartieular fracture[J].Korean Foot Ankle Soc，2009，13（2）：162－168.

[9]Fang Ji，Dake Tong，Hao Tang，et al.Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis（MIPPO）technique applied in the treatment of humeral shaft distal fractures through a lateral approaeh[J].Int Orthop，2009，33（2）：543－547.