醫(yī)學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)的探討

趙景鋒，楊秀江，龔代平，楊 鳴，羅于海

（重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院普外科 402360）

醫(yī)學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)的探討

趙景鋒，楊秀江△，龔代平，楊 鳴，羅于海

（重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院普外科 402360）

在醫(yī)學(xué)教育中，醫(yī)學(xué)生要想將理論知識(shí)更好地應(yīng)用于臨床，要想從一名醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)變成為一名臨床醫(yī)生，臨床教學(xué)顯得尤為重要，其是醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)過(guò)程中必不可少的組成部分［1－3］。而臨床教學(xué)的主要目的是為了培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的基本臨床思維。它是醫(yī)生綜合患者的臨床表現(xiàn)和輔助檢查結(jié)果，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)分析，鑒別診斷，得出診療方案的過(guò)程，是分析、綜合、比較、概括、邏輯等多種思維的結(jié)合［4－6］。通過(guò)對(duì)本院臨床教學(xué)基地進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)醫(yī)學(xué)生在詢問(wèn)和采集病史資料時(shí)不能很好地進(jìn)行綜合分析［7－8］，主要原因在于其臨床思維存在不足之處。作者結(jié)合臨床教學(xué)實(shí)踐體會(huì)，對(duì)如何培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維進(jìn)行闡述。

1 醫(yī)學(xué)生在臨床思維中所存在的問(wèn)題

1.1 重視不夠 當(dāng)前，社會(huì)就業(yè)壓力不斷提升，醫(yī)學(xué)生就業(yè)也不容樂(lè)觀，很多醫(yī)學(xué)生出現(xiàn)了悲觀失望的心理，對(duì)是否繼續(xù)學(xué)醫(yī)產(chǎn)生了疑慮，甚至有改變職業(yè)的想法；有的學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)階段為找工作而忙于應(yīng)聘；有的為備考研究生，重理論輕實(shí)踐，同時(shí)在臨床上看到緊張的醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療矛盾后對(duì)學(xué)醫(yī)及實(shí)習(xí)興趣下降。

1.2 片面思維 這是醫(yī)學(xué)生在臨床教學(xué)中常常出現(xiàn)的問(wèn)題，由于理論知識(shí)、社會(huì)知識(shí)等不足的影響，醫(yī)學(xué)生經(jīng)常不能對(duì)病例進(jìn)行細(xì)致分析，不能系統(tǒng)分析、全局考慮問(wèn)題，而陷入了局限、片面的境地中。

1.3 簡(jiǎn)化思維 在當(dāng)今科技發(fā)達(dá)的年代，各種先進(jìn)醫(yī)療、新的檢查手段相繼出現(xiàn)，對(duì)患者的檢查越來(lái)越全面，越來(lái)越準(zhǔn)確。醫(yī)學(xué)生就出現(xiàn)了忽視對(duì)患者最基本的體格檢查，過(guò)分依賴輔助檢查，對(duì)輔助檢查結(jié)果盲目相信，不假思索，不能綜合分析問(wèn)題，直接得出診斷結(jié)果。

1.4 表像思維 實(shí)習(xí)過(guò)程中，對(duì)待疾病僅僅注重表面現(xiàn)象，未深入思考，不能看到事物的本質(zhì)。像盲人摸象，把表面現(xiàn)象當(dāng)做本質(zhì)，不能通過(guò)現(xiàn)象進(jìn)行聯(lián)系思考，不能運(yùn)用所掌握的醫(yī)學(xué)基本理論，對(duì)各種現(xiàn)象進(jìn)行分析和解釋，不能很好地認(rèn)識(shí)到事物的本質(zhì)。

1.5 印象思維 有些學(xué)生在臨床經(jīng)常遇到某種臨床癥狀，對(duì)符合自己印象的臨床癥狀作為診斷疾病的主要依據(jù)，這樣就形成了一種印象思維。不能結(jié)合患者具體誘因、體格檢查、輔助檢查資料等做出準(zhǔn)確的診斷和治療方案。

2 有的放矢的訓(xùn)練和培養(yǎng)，提高醫(yī)學(xué)生臨床思維能力

2.1 盡早完成思維的轉(zhuǎn)變 在臨床教學(xué)中，醫(yī)學(xué)生剛剛完成理論學(xué)習(xí)后進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)，常常不能及時(shí)地轉(zhuǎn)變思維，特別是在臨床中遇到一些與理論有偏差的問(wèn)題時(shí)，不能很好地運(yùn)用自己所掌握的知識(shí)進(jìn)行解釋，其實(shí)，往往問(wèn)題的關(guān)鍵是其思維沒(méi)有及時(shí)轉(zhuǎn)變所致。帶教教師在平時(shí)的教學(xué)過(guò)程中，應(yīng)有針對(duì)性、充分地對(duì)學(xué)生進(jìn)行逆向思維的培養(yǎng)。研究表明，教師對(duì)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行科學(xué)組織，增強(qiáng)鑒別診斷課程的比重，將一種疾病與其他相關(guān)疾病進(jìn)行比較，歸納總結(jié)，并模擬典型病例討論分析，在學(xué)習(xí)期間就培養(yǎng)逆向思維和能力，就會(huì)在工作中避免一些誤診病例的發(fā)生，為培養(yǎng)優(yōu)秀臨床醫(yī)生打下良好的基礎(chǔ)［9－11］。充分宣揚(yáng)醫(yī)學(xué)是人類偉大事業(yè)、是備受尊敬的工作、是一種神圣的職業(yè)等思想，增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生學(xué)醫(yī)的興趣。只有提高醫(yī)學(xué)生在臨床工作中的熱情和興趣，他們才會(huì)加強(qiáng)思維能力鍛煉，努力去尋求解決問(wèn)題的辦法，才能提高臨床思維能力。

2.2 用循證醫(yī)學(xué)指引臨床思維習(xí)慣，樹立整體治療觀念 整體觀是指從全局考慮問(wèn)題的觀念。在醫(yī)學(xué)中其顯得尤為重要，人體是一個(gè)復(fù)雜的有機(jī)整體，在結(jié)構(gòu)上是不可分割的，在功能上是相互協(xié)調(diào)、相互為用的，在病理上是相互影響。這就要求臨床工作者在臨床實(shí)踐中，要用整體觀的思維對(duì)待疾病和患者。同時(shí)，利用各種循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，教會(huì)學(xué)生從紛亂繁雜的“個(gè)案”中去偽存真，選擇最有效的臨床依據(jù)和正確的醫(yī)療措施，樹立多學(xué)科協(xié)作的綜合治療的整體觀念。這種觀念在針對(duì)危重患者的治療過(guò)程中尤為重要，臨床上教師要指導(dǎo)學(xué)生，遇到此類病例時(shí)，患者常常除了主要表現(xiàn)的臨床問(wèn)題外，往往合并其他一個(gè)或多個(gè)病變，這就要求醫(yī)生在治療過(guò)程中全面考慮，將全部問(wèn)題都要考慮進(jìn)來(lái)，全面系統(tǒng)地治療，那樣才能取得明顯的療效。若是針對(duì)某個(gè)方面，那效果將是無(wú)效或不明顯。

2.3 結(jié)合實(shí)際提高實(shí)習(xí)醫(yī)生的臨床思維能力 醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床工作，其中最缺乏的是實(shí)踐、臨床經(jīng)驗(yàn)，常常不能將自己所學(xué)的理論知識(shí)很好地運(yùn)用到臨床工作中，不能用醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)解釋臨床現(xiàn)象、臨床癥狀，也就不能很好地用理論知識(shí)去指導(dǎo)臨床治療。然而，從理論到實(shí)踐是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程，只有在實(shí)踐中對(duì)理論知識(shí)提煉和升華，才能豐富知識(shí)，提高能力才能。在臨床教學(xué)中，帶教教師要充分意識(shí)到這一點(diǎn)，不能總是一味讓醫(yī)學(xué)生做寫病歷、換藥等一些不能很好提升臨床經(jīng)驗(yàn)的工作，要在臨床教學(xué)中充分做好疑難（危重、死亡）病例討論、教學(xué)查房等給醫(yī)學(xué)生提供豐富醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)的平臺(tái)。特別是疑難病例討論時(shí)，教師應(yīng)提前通知學(xué)生，讓學(xué)生充分熟悉患者病史、體征、檢查、診斷及治療情況，同時(shí)去查閱書籍，討論時(shí)讓學(xué)生提出自己的看法和意見。上級(jí)醫(yī)生有針對(duì)性地對(duì)其進(jìn)行誘導(dǎo)和修正，這樣有助于學(xué)生更好將理論知識(shí)運(yùn)用到臨床實(shí)踐中，同時(shí)也加深了印象。在帶教過(guò)程中，教師親臨現(xiàn)場(chǎng)，讓學(xué)生在討論中充分發(fā)表意見，引經(jīng)據(jù)典論證自己的觀點(diǎn)，教師可以作出啟發(fā)式的講評(píng)或小結(jié)。教學(xué)查房作為一項(xiàng)理論緊密聯(lián)系實(shí)際的教學(xué)活動(dòng)，既可以使學(xué)生從不同教師身上吸取經(jīng)驗(yàn)，從不同的側(cè)面了解和掌握知識(shí)，也可以使學(xué)生從教師不同的思維方式和方法中受到啟迪，有利于開闊視野，拓寬思路，有利于臨床思維能力的培養(yǎng)［12］。

2.4 提高學(xué)生的主觀能動(dòng)性，減少對(duì)輔助檢查的依賴性 主觀能動(dòng)性又稱自覺(jué)能動(dòng)性、意識(shí)的能動(dòng)性，是指認(rèn)識(shí)世界和改造世界中有目的、有計(jì)劃、積極主動(dòng)的、有意識(shí)的活動(dòng)能力。在臨床帶教工作中，帶教教師要在適當(dāng)?shù)那闆r引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)去關(guān)注患者及病情變化，以達(dá)到培養(yǎng)其洞察力和解決實(shí)際問(wèn)題的能力［13］。隨著現(xiàn)代醫(yī)療設(shè)備的發(fā)展，越來(lái)越多的高端輔助檢查設(shè)備被運(yùn)用到各級(jí)醫(yī)院，以至于常常某些疾病完全可以單獨(dú)依靠高端檢查就能夠進(jìn)行診斷，這給許多醫(yī)學(xué)生一種假象，就是只要多依靠輔助檢查，就能夠?qū)膊∵M(jìn)行正確診斷。所以，帶教教師要糾正醫(yī)學(xué)生的這種錯(cuò)誤想法，要讓醫(yī)學(xué)生知道選擇檢查的目的和意義，不是為了檢查而檢查，而是為了診斷和治療而檢查，不能盲目檢查和盲目采納檢查報(bào)告。同時(shí)，醫(yī)療環(huán)境變得越來(lái)越復(fù)雜化，患者維權(quán)意識(shí)和醫(yī)生自我保護(hù)意識(shí)的不斷增強(qiáng)，導(dǎo)致臨床上出現(xiàn)了追求或過(guò)于依賴檢查證據(jù)，重檢查輕臨床思維的傾向，造成患者較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這對(duì)培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力極為不利。在教學(xué)過(guò)程中，帶教教師要運(yùn)用各種方法糾正學(xué)生對(duì)輔助檢查的依賴，強(qiáng)調(diào)臨床思維的重要性，使醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生能夠認(rèn)識(shí)到要想對(duì)疾病進(jìn)行正確地診斷，需要依靠詳細(xì)的病史，全面地體格檢查，仔細(xì)地觀察病情，才能更有效地、合理地應(yīng)用輔助檢查手段，提高對(duì)臨床疾病的診治能力［14］。

2.5 重視培養(yǎng)學(xué)生樹立無(wú)私奉獻(xiàn)的精神 “奉獻(xiàn)精神”是一種愛(ài)，是對(duì)自己事業(yè)的不求回報(bào)的愛(ài)和全身心的付出。對(duì)個(gè)人而言，就是要在這份愛(ài)的召喚之下，把本職工作當(dāng)成一項(xiàng)事業(yè)來(lái)熱愛(ài)和完成，從點(diǎn)點(diǎn)滴滴中尋找樂(lè)趣；努力做好每一件事，認(rèn)真善待每一個(gè)人，全心全意為人民服務(wù)。無(wú)私奉獻(xiàn)是人類最純潔、最崇高的道德品質(zhì)。醫(yī)學(xué)是治病救人的科學(xué)，醫(yī)生應(yīng)具有良好的醫(yī)德。醫(yī)生以德為本，這是古今中外的道德，要培養(yǎng)學(xué)生高尚的道德，帶教教師應(yīng)為醫(yī)學(xué)生的表率，要使學(xué)生懂得，如果選擇了醫(yī)生這一職業(yè)，就必須把它當(dāng)做獻(xiàn)身的事業(yè)，而不能當(dāng)成謀生手段，要經(jīng)常啟發(fā)學(xué)生設(shè)身處地替患者著想，可舉辦“假如我是一個(gè)患者，我希望醫(yī)生怎樣”、“講愛(ài)心、獻(xiàn)愛(ài)心”、“免費(fèi)義診、義檢”、“捐贈(zèng)困難患者”等活動(dòng)，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的無(wú)私奉獻(xiàn)精神，向社會(huì)伸出醫(yī)學(xué)援助之手，使其急患者所急，痛患者所痛，一切為患者，只有全心全意為患者服務(wù)，才能贏得患者的信賴，獲得第一手臨床資料，做出符合患者實(shí)際情況的診斷，制訂出合理的治療方案。

總之，臨床教學(xué)對(duì)培養(yǎng)一名合格臨床醫(yī)生十分重要，而醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)是其中一個(gè)重要環(huán)節(jié)。只有具備良好的臨床思維能力，才能運(yùn)用所學(xué)的知識(shí)對(duì)疾病錯(cuò)綜復(fù)雜的臨床表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析、邏輯推理、鑒別診斷，從而找出問(wèn)題的關(guān)鍵之處，并得到徹底解決，這是臨床醫(yī)生最重要的基本功，是鑒別一個(gè)醫(yī)生水平高低的關(guān)鍵。

［1］康蓮，楊秀江，邱明，等.通過(guò)臨床教學(xué)途徑晉升專業(yè)技術(shù)職稱的實(shí)踐［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2012，41（15）：1548－1549.

［2］楊春紅，黃小燕，廖唐洪，等.構(gòu)建醫(yī)院臨床教學(xué)動(dòng)態(tài)管理體系，提高實(shí)習(xí)生培養(yǎng)質(zhì)量［J］.贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，31（5）：718－719.

［3］彭侃夫，吳雄飛.重視醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)之我見［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2009，38（2）：227－228.

［4］丁煥然，閆和清，崔也平，等.利用模擬教學(xué)訓(xùn)練學(xué)生臨床技能培養(yǎng)臨床思維［J］.河北聯(lián)合大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2012，12（2）：296－297.

［5］鄧娟，沈誠(chéng)，王延江，等.淺談實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床思維的培養(yǎng)［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（18）：2450－2451.

［6］楊潔，趙東偉，張春暉.中醫(yī)兒科教學(xué)中培養(yǎng)學(xué)生臨床思維和臨床能力的探索與實(shí)踐［J］.中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2011，9（24）：13－14.

［7］何松，陳姝.從上消化道出血的診斷思維談實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床思維能力的培養(yǎng)［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2009，38（7）：879－880.

［8］梅竹，程黎明.淺談醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)［J］.中華醫(yī)學(xué)實(shí)踐雜志，2008，7（2）：189－191.

［9］江毅，肖聯(lián)平，田永剛，等.對(duì)學(xué)生進(jìn)行臨床逆向思維能力培養(yǎng)的探討［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2006（1）：47，78.

［10］黃兆勝.轉(zhuǎn)變思維方式，提高全科醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量［J］.華夏醫(yī)學(xué)，2010，23（6）：783－785.

［11］高潔，蒙山，趙爽，等.如何在病理生理學(xué)教學(xué)中提高學(xué)生的臨床思維能力［J］.右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，34（1）：89－90.

［12］顏華.淺談如何提高醫(yī)學(xué)生臨床思維能力［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2011（8）：86－87.

［13］王挹青，施華秀，孫德軍.加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)的幾點(diǎn)體會(huì)［J］.中醫(yī)教育，2006，25（1）：40－42.

［14］楊光燃，姜立萍，錢冬梅.內(nèi)科教學(xué)中以多種方式結(jié)合培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的探索［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2011，25（1）：83－85.

10.3969／j.issn.1671－8348.2012.32.045

B

1671－8348（2012）32－3457－02

△

，Tel：13908322928；E－mail：jiangshan00138＠163.com。

2012－03－09

2012－06－18）

·臨床護(hù)理·