34例腹主動脈瘤手術的麻醉處理

王慧明，洪英才，麻偉青

（成都軍區昆明總醫院麻醉科，云南昆明650032）

34例腹主動脈瘤手術的麻醉處理

王慧明，洪英才，麻偉青

（成都軍區昆明總醫院麻醉科，云南昆明650032）

目的探討硬膜外麻醉復合全麻下行腹主動脈瘤切除術的麻醉管理。方法對34例腎下型腹主動脈瘤患者采用硬膜外麻醉復合全麻下行腹主動脈瘤切除術，分析術中患者血流動力學的變化。結果在阻斷主動脈和開放時患者血流動力學波動劇烈，及時處理糾正后血流動力學基本平穩，圍術期未發現腎功能受影響，所有患者均痊愈出院。結論正確的麻醉處理及術中嚴密監測，保持血流動力學平穩是麻醉處理的關鍵。

主動脈瘤，腹；全身麻醉；麻醉，硬膜外

腹主動脈瘤是一種非常嚴重威脅患者生命的常見疾病。近年來，以動脈硬化為主要病因的腹主動脈瘤發病率呈明顯上升趨勢。目前有效的治療手段仍是手術切除。近年腹主動脈瘤切除并人工血管置換術取得了較大進展。但該類手術創傷大，出血多，在切除及血管置換時需阻斷主動脈，在阻斷和松開時可引起血流動力學的劇烈波動，若處理不及時可導致嚴重后果，故對麻醉要求很高，需嚴密監測并做即時處理方可保持患者血流動力學平穩。本研究回顧分析了34例采用硬膜外麻醉復合全麻下行腹主動脈瘤切除患者的麻醉處理，取得了滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 34例患者，其中男26例，女8例，年齡35～78歲，其中65歲以上22例，體質量52～84kg，美國麻醉醫師協會（ASA）Ⅰ～Ⅳ級，術前合并高血壓17例，冠心病9例，合并有肺部感染者3例。所有患者均確診為腎動脈水平以下即腎下型腹主動脈瘤。

1.2 方法 患者入室后常規接多功能監護儀動態監測患者心電圖（ECG）、脈搏、血氧飽和度（SPO2）、心率（HR），行右側頸內靜脈穿刺置雙腔管作為輸液及監測患者中心靜脈壓。選擇T10～T11間隙行硬膜外穿刺置管，推入2%利多卡因3～4mL作實驗量，出現麻醉平面后確認不在蛛網膜下腔后行全麻誘導插管。給咪唑安定0.1mg／kg，芬太尼2～4μg／kg，維庫溴銨0.1～0.15μg／kg，依托咪脂0.2～0.3mg／kg靜脈注射后行氣管插管，插管后接麻醉機行機械通氣，朝氣量為8～10mL／kg，呼吸頻率為12次／分，吸呼比為1∶2。麻醉維持用德國Graseby3500微量泵持續靜脈注射異丙酚4mg·kg－1·h－1，經硬膜外導管給0.75%羅哌卡因8mL，分兩次注射，每次4 mL，間隔時間5min，同時間斷靜脈注射芬太尼1～2μg／kg及維庫溴銨2～4mg。術中根據血流動力學情況用硝普鈉微量泵輸注行控制性降壓，降壓一般不超過原水平的40%，麻醉全程常規監測中心靜脈壓（CVP）、脈搏、SPO2、HR、尿量。維持呼氣末二氧化碳分壓在35～45mm Hg，于主動脈阻斷前，主動脈開放后抽取橈動脈血測血氣及電解質，若有明顯異常及時處理。

1.3 術中處理 為防止阻斷動脈時血管阻力劇增，血壓升高，左心負荷增加，在阻斷動脈與游離血管前行控制性降壓，同時控制靜脈輸液量，在阻斷前硬膜外給藥。根據血壓情況可靜脈泵注硝普鈉（0.5～1）μg·kg－1·min－1，使心率血壓略低于術前，在人工血管置換完畢恢復動脈血流灌注前，快速補充復方電解質及萬汶以防止開放后血壓急劇下降，同時應提醒術者開放主動脈鉗時應緩慢松鉗，甚至部分開放，待血壓基本平穩再全部開放。松鉗之前應準備好血管活性藥物，如多巴胺甚至去甲腎上腺素，以防血壓劇降。松鉗后測血壓及電解質，若有酸中毒可用5%碳酸氫鈉100～150mL靜脈注射。

2 結 果

全組患者麻醉時間260～380min，平均（311±65）min；手術時間210～340min，平均（286±41）min；主動脈阻斷時間42～110min，平均（71±38）min；失血600～5 400mL，平均（1 520±932）mL。輸入晶體液（2 310±615）mL，膠體液（2 120±314）mL，輸 全 血 （1 432±601）mL。術 中 尿 量（1 580±682）mL。術畢7例患者帶管進重癥監護室，拔管時間13～415min，平均（123±101）min。34例患者有2例患者因術后腹腔內出血，失血性休克再次開腹探查止血，經搶救脫險，1例高齡患者（78歲）死于術后肺部感染，呼吸衰竭，其余患者均痊愈出院，住院日為14～63d。術后隨訪1～5年，27例健康存活，死于胃癌1例，結腸癌1例，腦卒中死亡2例，術后2年死于心肌梗死2例，現患阿爾茨海默病1例。

3 討 論

腹主動脈瘤患者多為高齡，且多合并有高血壓、冠心病等嚴重心肺疾病，術中需阻斷腹主動脈，故術中血流動力學波動較大，腹主動脈阻斷后外周血管阻力增高，近端動脈壓增加，左心負荷急增，甚至發生心力衰竭，特別是對老年合并高血壓的患者影響更甚。另外，當腹主動脈開放后，阻斷遠端的組織器官血流供應得到恢復，左心后負荷降低，外周血管阻力降低，動脈血壓下降，加上手術創傷大，手術麻醉中易出現意外［1］，所以，圍術期維持血流動力學平穩及內環境穩定是麻醉管理的關鍵所在。血流動力學改變給患者帶來不利影響，在主動脈阻斷前應做好充分準備，采取有效對策，將此潛在風險降至最低。阻斷或開放主動脈鉗夾時速度要慢，依據血流動力學變化，必要時應重新阻斷或開放，以便進行調整。主動脈阻斷前控制循環血容量在較低水平，阻斷時加深麻醉，采用微量泵輸入硝普鈉（0.5～1）μg·kg－1·min－1降低心臟負荷，使阻斷后血壓升高不超過20%。直至腹主動脈開放前數分鐘，從而使心率血壓保持穩定。另外，由于手術需阻斷主動脈，當病變切除人工血管移植后松開阻斷，會有大量酸性代謝產物入血，同時左心室后負荷降低，外周血管阻力降低，下肢及盆骨缺血性血管擴張，血管平滑肌暫時性麻痹，酸性代謝產物積聚，使靜脈回心血管減少，心輸出量降低，進一步加重低血壓［2］，甚至出現松鉗性休克［3］，此時血壓降低，在開放前，應停止使用血管擴張藥，為了維持心、腦、腎足夠的灌注壓，必要時使用血管收縮藥。此時應根據血氣結果進行干預，以維持血流動力學平穩及內環境穩定。

腹主動脈瘤手術的麻醉方法，單純硬膜外或單純全麻均有其局限性，本研究采用硬膜外復合全麻，這樣可減少全麻藥量，又能更好地控制血壓。美國麻省總醫院對腹主動脈瘤手術采用硬膜外阻滯加插管已列為常規［4］。兩者復合有互補作用，因為硬膜外阻滯范圍內交感神經纖維首先被阻滯，使相應區域的動、靜脈擴張，外圍血管阻力降低，血壓下降，這樣可為后來的主動脈阻斷提供有利條件而保持血流動力學穩定［5］。而且硬膜外阻滯因其擴張血管作用降低了外圍阻力，減少了主動脈阻斷后對心臟后負荷的影響，同時硬膜外強大的鎮痛作用可減少全麻醉藥和肌松劑的用量，患者蘇醒快且術后有較強的鎮痛作用，減少術后疼痛性高血壓及相關并發癥［6－8］。特別是對老年人、心肺功能差的患者更顯其優勢。

本文對34例患者依照該方法成功安全地實施了麻醉，取得了較好的臨床效果，臨床證明該方法安全可行。腹主動脈瘤切除術中麻醉管理的重點簡要總結如下：（1）維持血流動力學穩定，在主動脈阻斷和再通過程中均有血流動力學指標的劇烈波動，需使用血管活性藥物調節［9］。（2）維持內環境穩定，主動脈瘤切除術出血多，輸液及輸血量大，主動脈開放后大量酸性產物入血可造成代謝性酸中毒，應注意糾正。（3）主要臟器保護，腹主動脈瘤無論腎上型還是腎下型，阻斷腹主動脈瘤均會造成腎血流減少，在阻斷前30min給予甘露醇增加腎皮質血流，開放后可輸注少劑量多巴胺（0.5～2）μg·kg－1·min－1擴張腎血管增加腎上血流，術中嚴密監測尿量，要求尿量達到5 mL·kg－1·h－1以上。脊髓保護：腹主動脈瘤阻斷后引起的脊髓缺血性損害，隨夾閉平面的升高而加重，此發生率為0.25%［10］，為防止脊髓的缺血性損害，阻斷時間盡量縮短，一般不宜超過60min，維持良好灌注壓，阻斷前給適量皮質激素，如甲強龍可減少脊髓水腫。

總之，腹主動脈瘤是一種累及全身的大血管疾病，麻醉難度大，要求麻醉醫生術前認真評估患者，麻醉全程嚴密監測同時要盡力維持血流動力學及內環境穩定，還要注意重要臟器的保護，本采用全麻復合硬膜外阻滯對34例腹主動脈瘤切除術患者成功安全的實施了麻醉，取得了滿意的臨床效果，提高了手術麻醉的安全性。

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10.3969／j.issn.1671－8348.2012.32.036

B

1671－8348（2012）32－3438－02

2012－04－11

2012－08－16）

·綜 述·