子宮內膜息肉性狀與不孕癥關系的研究

曹華斌，涂 靈

（江西省婦幼保健院生殖健康科，江西南昌330006）

子宮內膜息肉性狀與不孕癥關系的研究

曹華斌，涂 靈

（江西省婦幼保健院生殖健康科，江西南昌330006）

目的探討子宮內膜息肉的不同部位、大小及數目與不孕癥之間的關系。方法 回顧性分析2008年6月至2010年6月在因不孕癥行宮腔鏡檢查的患者共116例，在靜脈麻醉后行宮腔鏡檢查，再經Versapoint雙極系統切割息肉及息肉旁淺內膜獲取組織標本后分別送病理檢查證實診斷。結果子宮內膜息肉發病情況：單發性息肉74例（63.79%），多發性內膜息肉42例（36.21%）。所有單發性息肉患者中位于輸卵管開口周圍11例（9.48%），子宮前壁21例（18.10%），子宮后壁29例（25.00%），子宮側壁13例（11.21%）。在切除輸卵管開口周圍息肉及多發性息肉后妊娠率分別為63.64%、59.52%，明顯高于其他類型的息肉。單發性息肉中直徑小于1cm息肉31例（41.89%），1～2cm息肉32例（43.24%），≥2cm息肉11例（14.86%）。息肉直徑小于1cm和1～2cm的兩組患者，切除后妊娠率差異無統計學意義，但當息肉直徑大于或等于2cm時，切除后其妊娠率明顯高于其他兩組患者。結論在評價不孕癥的病因時，當息肉直徑大于或等于2cm時患者生育能力下降，在宮腔鏡下行息肉切除術；當息肉位于輸卵管開口周圍或多發性時可能導致患者生育能力下降，無論大小應及時行宮腔鏡下息肉切除術，可以有效得到提高生育能力。

宮腔鏡；不育，女（雌）性；息肉；子宮內膜腫瘤

子宮內膜息肉是子宮內膜的基底層局限性增生，有蒂突向宮腔，由內膜腺體和間質組成，主要是引起異常子宮出血和不育的常見原因，甚至小的息肉可以無癥狀而僅在B超檢查或不孕癥患者行宮腔鏡檢查時被意外發現。據研究報道，在不孕癥患者中子宮內膜息肉的發病率高達15%～24%［1］，并且隨年齡增長發病率有升高的趨勢，在行息肉切除術后患者的妊娠孕率可以提高到23%～65%［2］。隨著宮腔鏡技術的發展，子宮內膜息肉的診斷及治療水平得到很大的提高，目前已作為評估不孕癥的一個重要手段，得到了廣大婦產科學者的公認。為探討不同部位、大小及不同數目的子宮內膜息肉與不孕癥之間的關系，本文回顧性研究了116例不孕癥患者子宮內膜息肉性狀及行息肉切除術后妊娠率的變化，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年6月至2010年6月在本院宮腔鏡門診因不孕癥行宮腔鏡檢查加息肉切除的患者共116例，年齡22～36歲，術后患者的隨訪時間為6～12月。所有不孕癥患者都符合不孕癥的診斷標準。男性均行精液常規檢查3次，按世界衛生組織的診斷標準排除男性不育。所有患者經基礎體溫測定、B超、性激素測定、子宮輸卵管碘油造影、診斷性刮宮、抗精子抗體測定等檢查未能明確不孕原因。患者術前常規行婦科檢查、白帶常規檢查、血常規檢查，肝、腎功能，感染性疾病及心電圖檢查，結果均正常，無手術禁忌證。子宮內膜息肉的診斷標準：宮腔鏡下子宮內膜息肉的診斷標準參照《婦科內鏡學》［3］。病理學診斷標準參照《婦產科病理學》［4］。

1.2 手術方法 所有患者接受靜脈麻醉，先經宮腔鏡檢查，確認宮腔內有子宮內膜息肉后再經宮腔鏡下切割息肉及息肉旁淺內膜獲取組織標本后分別送病理檢查證實診斷，再經Versapoint雙極系統，采用國產沈大公司生產的一體宮腔鏡及膨宮設備，膨宮液為生理鹽水，膨宮液流速100～120mL／min，切割電流功率180w，電凝功率80w，先切割子宮內膜息肉，再用高頻電流汽化息肉蒂周圍的子宮內膜。術后第2個月開始針對不孕癥進行治療包括促排卵、宮腔內人工授精和黃體支持等，隨訪時間6～12月。

1.3 觀察指標 于黃體中期用化學發光法測量黃體酮的濃度，于月經干凈2～3d內經陰式B超測量內膜厚度，宮腔鏡下觀察息肉個數，息肉的位置，息肉在切除后測量大小。根據位于宮腔內的位置分為：輸卵管開口，子宮前壁，子宮后壁，子宮側壁。術后妊娠以絨毛膜促性腺激素（β－HCG）水平升高，B超有宮內孕囊存在則證實妊娠。

1.4 統計學處理 采用SPSS 15.0統計軟件用χ2檢驗和Student t檢驗進行統計學分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般結果 患者的年齡為（27.0±2.9）歲，不孕的年限為（2.1±3.1）年，體質量指數為（20.4±4.5）kg／m2，繼發不孕癥患者為61例，原發不孕癥患者為55例，黃體中期黃體酮濃度為（12±7.5）ng／mL，子宮內膜厚度為（10.1±2.3）mm，超聲下息肉大小為（17.4±5.5）mm。在宮腔鏡下行息肉切除后有49例患者成功妊娠，妊娠率為38.79%（45／116），從手術后至妊娠的時間平均（2.8±4.5）月。其息肉旁淺內膜病理報告為子宮內膜過度增生有12例患者，占10.34%，無一例成功妊娠，未發現子宮內膜癌患者。

2.2 息肉的數目及位置與妊娠成功率 根據息肉的多少及位置，單發性息肉的患者為74例，占63.79%（74／116），多發性子宮內膜息肉有42例，占36.21%（42／116）。所有患者中輸卵管開口周圍有11例，占9.48%；子宮前壁有21例，占18.10%；子宮后壁有29例，占25.00%；子宮側壁有13例，占11.21%；在多發性息肉病例中有22例患者有息肉位于輸卵管開口周圍，占52.38%。以上5種類型的子宮內膜息肉中，息肉的大小比較差異無統計學意義（P＞0.05）。在切除輸卵管開口周圍息肉后妊娠率為63.64%（7／11），切除子宮前壁息肉后妊娠率為23.81%（5／21），切除子宮后壁息肉后妊娠率為20.69%（6／29），切除子宮側壁息肉后妊娠率為15.38%（2／13），對多發性息肉切除后妊娠率為59.52%（25／42）。經統計學分析后發現切除多發性息肉后妊娠成功率明顯高于單發息肉；在單發性息肉患者中，切除輸卵管開口周圍的息肉后妊娠成功率顯著高于其他位置的息肉，其他3類位置息肉在切除后妊娠率差異無統計學意義。

2.3 息肉的直徑與妊娠成功率 在74例單發性息肉中，直徑小于1cm息肉31例，占41.89%，切除后有6例妊娠，妊娠率為19.35%；直徑為1～2cm息肉32例，占43.24%，切除后有8例妊娠，妊娠率為25.00%；直徑大于或等于2cm息肉11例，占14.86%，切除后有6例妊娠，妊娠率為54.55%。經統計學分析后發現，息肉直徑小于1cm和1～2cm的兩組患者，切除后妊娠率差異無統計學意義，但當息肉直徑大于或等于2 cm時，切除后其妊娠率明顯高于其他兩組患者。

3 討 論

子宮內膜息肉是子宮內膜受雌激素持續作用發生局灶性增生的良性病變。多數學者認為，息肉來自未成熟的子宮內膜，尤其是基底部內膜，是子宮內膜局部雌激素受體持續作用和孕激素受體的減少或消失，導致雌孕激素受體比例失調后致局部內膜呈現過度增生而形成息肉，其周圍內膜往往表現為息肉樣增生［5］。多見于育齡期女性，不孕癥患者多伴有內分泌紊亂如稀發排卵或不排卵，黃體功能不全或子宮內膜異位癥，而此類患者內膜息肉的發生率明顯增高，子宮內膜息肉存在可能是導致不育癥的重要原因之一［1］。目前一般經陰道超聲檢查子宮內膜息肉的檢出率較高，已被用作初步診斷的篩查工具，隨著三維超聲及宮腔鏡技術用于臨床，大大提高子宮內膜息肉的檢出率［6］。

有研究發現在子宮內膜息肉患者中，其息肉旁淺內膜過度增生占11.9%［7］，也有研究發現有在圍絕經期子宮內膜息肉女性中有3.9%的患者合并有子宮內膜癌［8］。可能是息肉腺體和基底內膜一樣是未成熟上皮，對孕激素不起反應，僅呈增殖結構，無分泌現象，腺體呈增生過長或囊狀擴張。子宮內膜的間質和腺體內缺乏黃體酮受體而僅有雌激素受體，孕激素不能通過與其受體結合而發揮作用，子宮內膜息肉因此喪失對孕激素的反應，息肉部位的增生期子宮內膜不能轉化為分泌期內膜，從而影響受精卵著床導致不孕。本研究中息肉旁淺內膜子宮內膜過度增生占10.34%，且大部分是多發性息肉患者（8例），沒有發現一例子宮內膜癌及內膜不典型增生，可能是本研究組均為不孕癥患者，年齡均較小，子宮內膜受雌激素持續作用時間短。當懷疑有子宮內膜息肉時，應及時行宮腔鏡檢查及治療，有部分患者存在局部內膜過度增生及子宮內膜癌可能，且在發現有多個內膜息肉時應進行多點內膜活檢。

在本研究中，不孕癥患者中最常見的是多發性息肉（36.21%），切除后妊娠率為59.52%；單發息肉中輸卵管開口周圍的息肉只占9.48%，但切除輸卵管開口周圍的息肉后患者妊娠率高達63.64%。經統計學分析后發現切除多發性息肉后妊娠成功率明顯高于單發息肉；在單發性息肉患者中，切除輸卵管開口周圍的息肉后妊娠成功率顯著高于其他位置的息肉；其他3類位置息肉在切除后妊娠率差異無統計學意義。究其原因可能是在單發性息肉中，輸卵管開口周圍的息肉鄰近輸卵管開口，導致輸卵管功能的下降，阻止精子及受精卵的運行，精卵結合而影響妊娠。多發性息肉影響生殖則可能是息肉引起宮腔形態改變和（或）縮小宮腔容積，并且在宮腔內形成占位，阻止精子運輸及胚胎著床而阻礙妊娠。或是息肉作為“異物”影響子宮收縮，由于蒂部較狹窄，易致息肉本身血循環不足而引起變性、壞死、出血，使息肉表面脆弱的子宮內膜發生潰瘍或炎性病變，引起子宮內膜容受性的改變，影響受精卵著床從而導致不孕，息肉去除后，宮腔形態及容積恢復正常，內膜層得到修復，使受精卵易于著床，提高妊娠率。

本研究中患者子宮息肉直徑小于2cm時，對妊娠率無明顯影響，與Lass等［9］在IVF－ET治療過程中的研究結果相一致，息肉直徑小于2cm時，患者的妊娠率為22.4%，與總體妊娠成功率23.4%相當，但患者的自發性流產率明顯提高，高達27.3%。Isikoglu等［10］研究認為直徑小于1.5cm內膜息肉，并不影響胞漿內單精子注射后胚胎的種植率。也有學者認為內膜息肉持久存在，即使很小，很可能會損害生育能力，在病灶去除后可以明顯提高生育能力。本研究中息肉直徑大于或等于2cm時，患者的妊娠率明顯下降，由于目前國內外對此類數據較少，目前對于多大的息肉影響患者的妊娠成功率，要行宮腔鏡檢查及治療，須加大樣本量進一步研究。對于不孕癥患者，子宮內膜息肉是惟一已知的病變時，不論大小或息肉的數量，建議及時行切除，可以明顯提高患者的生育能力。

總之，宮腔鏡技術可以作為評價及治療不孕癥病因的常規手段，息肉位于輸卵管開口周圍或多發性時可能導致患者生育能力下降，無論大小應及時行宮腔鏡下息肉切除術，可以有效得到提高生育能力，增加妊娠率。

［1］Yanaihara A，Yorimitsu T，Motoyama H，et al.Location of endometrial polyp and pregnancy rate in infertility patients［J］.Fertil Steril，2008，90（1）：180－182.

［2］Shokeir TA，Shalan HM，El－Shafei MM.Significance of endometrial polyps detected hysteroscopically in eumenorrheic infertile women［J］.J Obstet Gynaecol Res，2004，30（2）：84－89.

［3］夏恩蘭.婦科內鏡學［M］.北京：人民衛生出版社，2001：71.

［4］陳忠平，杜心谷，劉伯寧.婦產科病理學［M］.上海：上海醫科大學出版社，1996：105.

［5］Taylor LJ，Jackson TL，Reid JG，et al.The differential expression of oestrogen receptors，progesterone receptors，Bcl－2and Ki－67in endometrial polyps［J］.BJOG，2003，110（9）：794－798.

［6］La Torre R，De Felice C，De Angelis C，et al.Transvaginal sonographic evaluation of endometrial polyps：a comparison with two dimensional and three dimensional contrast sonography［J］.Clin Exp Obstet Gynecol，1999，26（3／4）：171.

［7］Garuti G，Cellani F，Garzia D，et al.Accuracy of hysteroscopic diagnosis of endometrial hyperplasia：a retrospective study of 323patients［J］.J Minim Inasive Gynecol，2005，12（3）：247－253.

［8］Fernandez－Parra J，Rodriguez Oliver A，Lopez Criado S，et al.Hysteroscopic evaluation of endometrial polyps［J］.Int J Gynaecol Obstet，2006，95（2）：144－148.

［9］Lass A，Williams G，Abusheikha N，et al.The effect of endometrial polyps on outcomes of in vitro fertilization（IVF）cycles［J］.J Assist Reprod Genet，1999，16（8）：410－415.

［10］Isikoglu M，Berkkanoglu M，Senturk Z，et al.Endometrial polyps smaller than 1.5cm do not affect ICSI outcome［J］.Reprod Biomed Online，2006，12（2）：199－204.

10.3969／j.issn.1671－8348.2012.32.027

B

1671－8348（2012）32－3422－02

2012－05－12

2012－07－22）

·經驗交流·