體外膜肺氧合治療心內直視術后心肺功能衰竭患者的護理

夏 梅，葉茂婷，陳 巧，熊雪梅，于 燕

(第三軍醫大學西南醫院胸心外科，重慶 400038)

體外膜肺氧合(extracorporeal memberane oxygenation,ECMO) 是將血液從體內引到體外,經膜肺氧合后再用血泵或體外循環機將血液灌入體內，對一些呼吸或循環衰竭的患者進行有效支持的技術，它可使心肺得到充分的休息，為心功能和肺功能的恢復贏得寶貴的時間[1]。本科2007年12月至2011年10月,對12例心內直視術后心肺功能衰竭患者進行ECMO支持治療，現報道如下。

1 臨床資料

全組12例應用ECMO，其中男5例，女7例；年齡23～66歲，體質量49～71 kg，身高153～169 cm。全組患者均為心內直視術后，其中冠狀動脈搭橋術后左心功能衰竭1例；三尖瓣置換、贅生物清除術后心肺功能衰竭1例；主動脈瓣、二尖瓣雙瓣膜置換術后單純右心功能衰竭6例、心肺功能衰竭4例。12例患者均使用美國公司提供的ECMO 離心泵，肝素涂層膜肺和管路，術中先經上腔靜脈、股靜脈-股動脈轉流，后轉為靜脈-動脈轉流方式行ECMO支持治療。ECMO初始流量盡可能大，維持平均動脈壓(MBP)>60 mm Hg。

2 結 果

本組患者ECMO的輔助時間為20～56 h，平均35 h。建立ECMO后10例患者血流動力學、氣體交換均有明顯好轉，2例患者應用ECMO后，心肺功能不可逆轉，分別于術后第1天、第3天死亡。10例患者順利脫機，呼吸、循環功能恢復，其中7例康復出院，另外3例中2例因多器官功能衰竭死亡，1例因惡性心律失常，搶救無效死亡。

3 討 論

ECMO的原理是部分代替心肺功能，為心肺功能恢復贏得時間。所以ECMO可以作為進一步的循環和呼吸支持手段治療心臟術后急性心肺功能衰竭。但ECMO畢竟是一種費用較高的有創治療,在實際臨床工作中需慎重掌握適應證、合理選擇患者，加強整個治療過程中監護，才能進一步提高ECMO的成功率，最終改善患者預后。

3.1ECMO支持治療的護理

3.1.1ECMO管路的護理 ECMO是一項系統而復雜的綜合治療技術，管路多。護理中應注意：(1)嚴格遵守無菌技術原則。置入導管處予無菌敷料覆蓋，每24小時對穿刺部位換藥；(2)妥善固定，防止脫管。責任護士每班進行床旁交接，認真檢查導管銜接是否緊密,避免管道扭曲、打折、受壓、脫落等。每次更換體位時，指定專人保護管路，再由多名護士協助進行軸性翻身。躁動患者可使用約束帶對雙上肢及置管側下肢進行保護性約束，必要時遵醫囑使用鎮靜劑；(3)盡量不在管路上加藥、輸液、輸血、抽取血標本等，以避免造成出血、空氣栓塞等。如需對管路進行操作，必須先停止血泵、夾閉前后端管路后再行操作[2]。本組12例均未出現導管脫落、移位及氣體栓塞。

3.1.2循環功能監護 持續監測血流動力學變化，包括：監測心率(律)、血壓、CVP。術后24 h內每隔15～30 min記錄1次，穩定后每小時記錄1次。應用ECMO的患者心律失常的發生率達80%以上[3]，因此應特別關注心律變化，備好抗心律失常藥。護士應熟悉抗心律失常藥物的藥理作用、給藥劑量、給藥途徑、給藥速度以及不良反應，做到早發現、早處理，避免惡性循環。有創動脈血壓持續動態監測，一般MBP維持在60～80 mm Hg，既可保證重要臟器血流灌注，又可減少心肺負荷[4]，如出現血壓下降、MBP<60 mm Hg，及時調整離心泵轉速，加大輔助流量。根據血流動力學指標維持內環境穩定，控制單位時間內輸液速度和量，即每小時1～2 mL/kg，維持24 h 出入量負平衡，使CVP維持在正常低水平(5～10 mm Hg)，尿量每小時大于1 mL/kg，避免過多輸入晶體液以防止組織水腫。

3.1.3呼吸功能監護 持續監測PH、PaO2、PaCO2、混合靜脈血氧飽和度(SvO2)，每小時監測動脈血氣。轉流期間采用保護性通氣策略，部分支持肺功能。采用間歇正壓通氣模式(IPPV)，呼吸機參數設置：呼吸頻率10～15次/分鐘,潮氣量8～10 mL/kg，PEEP 5～10 cm H2O，FiO230%～40%。根據血氣分析結果調整呼吸機參數及ECMO的FiO2。維持SaO2%>90%,SvO2% 65%～75%，PaO2維持在80～120 mm Hg,PaCO2維持在35～45 mm Hg[5]。

3.1.4營養支持 營養支持是機體恢復的重要前提。術后早期一般經CVC給予腸外營養支持，輸液泵24 h持續、均勻輸入營養液。但靜脈營養要避免應用脂肪乳以防膜肺堵塞滲漏。根據只要腸道有功能,就應首先使用的原則[6],筆者主張肛門排氣后即給予腸內營養。患者全麻術后，臥床休息，胃腸蠕動慢，加之大量抗凝劑的使用，應激性反應等，消化道出血的潛在危險極高。少量腸內營養既利于調動胃腸生理功能，促進營養吸收，又可中和腸道內的酸性消化液，利于預防消化道出血[7]。腸內營養應遵循濃度由低到高，數量由少到多，速度由慢到快的原則。

3.2并發癥的觀察與護理 作為一種有創的循環輔助裝置 ECMO的主要并發癥有出血、感染、腎功能衰竭及外周血管損傷等[8-9]。

3.2.1出血的監測與護理 出血是ECMO最常見的并發癥。ECMO對紅細胞和血小板的破壞較大，血小板數量隨時間延長也在不斷減少，血小板減少易致出血，而體外轉流引起的血小板黏附和聚集功能缺陷也是出血的重要因素[10]。嚴密檢測ACT、PT、PTT，根據 ACT、PT、PTT 的水平，及時調整肝素的用量。同時也要注意觀察手術切口、大便、引流液、皮膚黏膜有無出血傾向及插管部位的滲血情況，如滲血、胸液量多則減少肝素用量，ACT可以維持較低一些,必要時暫停使用肝素[11]。出血并發癥中最嚴重的是腦出血[7]，應嚴密觀察神志、瞳孔的變化。本組1例治療期間出現PT及PTT明顯延長、股靜脈置管處明顯滲血,經停用肝素、置管處沙袋壓迫、補充凝血因子及輸新鮮血漿、血小板等治療后，出血癥狀改善。

3.2.2栓塞的監測與護理 ECMO運行中凝血功能會發生很大變化,這與應用肝素、血液與異物表面接觸、血小板活性物質釋放和凝血因子被消耗有關，因此栓塞也是常見的并發癥[ 12 ]。護士要密切觀察患者意識、瞳孔防止腦血栓形成。觀察雙下肢皮溫、顏色、足背動脈搏動、感覺、反應等，并進行對比作出評估，防止下肢血栓形成。監測ACT，避免肝素不足形成血栓。每隔6～8 h觀察ECMO循環系統內有無血栓形成。本組12例均未出現體內血栓及管路內嚴重血栓形成。

3.2.3感染的監測與預防 ECMO治療過程中置入管道多，介入性操作頻繁，加之腎上腺皮質激素類藥物的大量應用，能量攝入不足，使機體免疫功能下降，從而誘發或加重感染[13 ]。因此我們應重視感染的預防。具體護理措施包括：(1)將患者置于單人病房，采用光催化空氣凈化消毒器消毒，每日2次，共10 h。控制人員進出，避免交叉感染。(2)嚴格遵守無菌技術原則。操作時，醫護人員佩戴一次性口罩、帽子及無菌手套。(3)加強呼吸道管理，做好氣道溫濕化，吸入氣體溫度控制在34～37 ℃為宜，防止吸入干冷空氣形成痰痂。定時聽診肺部呼吸音，及時清理呼吸道分泌物，預防肺部感染。(4)盡量縮短機械輔助時間。(5)根據藥敏結果選擇有效的抗生素，嚴格掌握藥物的劑量和用藥時間，以保持血液中藥物的有效濃度。(6)ECMO支持治療期間保溫水箱的體溫調節作用存在掩蓋感染征象的可能，因此，應嚴密觀察有無體溫波動。(7)加強口腔護理及營養支持以減少感染的發生。本組患者均未出現繼發感染。

3.2.4腎功能的監測與護理 充足的尿量反映良好的腎臟灌注，在ECMO應用中維持尿量大于 2 mL/(kg·h),若小于0.5 mL/(kg·h),常提示腎功能受損[14]。ECMO 應用可致溶血產生游離血紅蛋白致腎小管堵塞，尿潛血陽性，出現腎功能不全表現[15]。護理上應嚴密監測每小時尿量，觀察尿液顏色、性狀。定期檢測尿常規、血漿游離血紅蛋白、腎功能。及時補充容量，維持腎臟灌注，加強利尿治療，使出量大于入量。盡量避免使用腎毒性藥物以保護腎功能。本組1例患者出現腎功能不全，無尿，血肌酐及尿素氮持續升高，予持續CRRT 治療，最終因多器官功能衰竭死亡。

總之，ECMO 是一種重要的體外生命支持形式。對于心內直視術后心肺功能衰竭的患者,ECMO具有確切的療效。在ECMO整個治療過程中，嚴密的監護以及對并發癥的預防和護理是ECMO成功的重要保障。

[1]郭加強，吳清玉.心臟外科護理學[M]. 北京:人民衛生出版社，2003:140-143，355.

[2]張春艷,王淑芹,權京玉,等.5例應用體外膜肺氧合治療重癥急性呼吸窘迫綜合征的護理[J].中華護理雜志，2011，46(1)：46-48.

[3]Chen YS，Wang MJ，Chou NK,et al.Rescue for Acute Myocarditis with shock by Extracorporeal Membrane Oxygenation[J].Ann Thorac Surg,1999,68(6):2220-2224.

[4]李麗嫦.體外膜肺氧合救治急性暴發性心肌炎患者的護理[J].臨床護理雜志,2009,8(3):21-23.

[5]李欣，徐凌峰，郭震，等.體外膜肺氧合臨床應用與團隊建設[J].中國體外循環雜志,2005,3(4):329-342.

[6]黃澤文,林晶.糖尿病胃腸道手術患者的營養支持[J].福建醫藥雜志，2006,28(2)：43-44.

[7]蘇潔.3例心肺衰竭患者應用體外膜肺氧合技術的監護[J].中華護理雜志，2005，40(4):277-279.

[8]賈明,周曄,邵涓涓,等.機械循環輔助的相關并發癥分析[J].中華急診醫學雜志,2008,17(8):867-869.

[9]黑飛龍,龍村.體外膜肺氧合并發癥防治進展[J].中國體外循環雜志,2007,5(4):250-252.

[10]Ereth MH，Nuttall GA,Ericson DG,et al.Platelet glass bead retention predicts bleeding after cardiac surgery[J].J Cardiothorac Vasc Anesth,2001,15(1):49-54.

[11]陳婭,唐令鳳,劉才仟,等.體外膜肺氧合在心肺輔助循環中的應用[J].重慶醫學，2011，40(12)：1172-1173.

[12]朱雪芬，徐錫鳳，王永功，等.7例肺移植患者圍術期應用體外膜肺氧合的護理[J].中華護理雜志，2007，42(11)：1001-1013.

[13]閆曉蕾，李群，楊勇，等.心臟術后體外膜肺氧合支持治療的醫院感染分析[J].中華醫院感染學雜志，2011,21(3)：462-465.

[14]龍村.體外循環學[M].北京:人民軍醫出版社，2004:345,415.

[15]吳榮,石麗,魏艷艷，等.心臟移植術后體外膜肺氧合支持治療的監護[J].中華護理雜志，2010,45(1)：17-19.