小兒腹腔鏡膽囊切除31例臨床分析

馮文貴，孔憲炳，吳和明，萬(wàn) 軍，馮世友

（1.重慶市云陽(yáng)縣中醫(yī)院外一科 404500；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科 400016）

自2005年1月至2010年10月重慶市云陽(yáng)縣中醫(yī)院采用成人腹腔鏡器械實(shí)施小兒膽囊切除31例，術(shù)中絲線結(jié)扎膽囊管及膽囊動(dòng)脈，體內(nèi)不用鈦夾及合成夾，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集膽囊疾病患兒施行腹腔鏡膽囊切除術(shù)共31例。其中男21例，女10例，年齡4～14歲，平均年齡8.3歲；膽囊結(jié)石29例，膽囊息肉2例。結(jié)石大小0.3～2.5 cm，息肉大于0.8 cm。

1.2 方法 氣管插管全身麻醉，平臥位，采用成人腹腔鏡器械，臍下緣做10 mm弧形皮膚切口，術(shù)者右手執(zhí)布巾鉗自臍上緣提起腹壁，左手拇食指夾持Veress針用腕力垂直插入腹腔，連接CO2氣腹機(jī)造氣腹，氣流速度小于2 L／min，氣腹壓小于10 mm Hg，置30°鏡直視下檢查腹腔，并確定主輔操作孔位置。于劍突下偏左造10 mm主操作孔，右腋前線與鎖中線間適度遠(yuǎn)離肋弓戳5 mm輔助操作孔。左手持抓鉗牽引膽囊體右手持電勾于膽囊壺腹沿膽囊管縱軸切開(kāi)膽囊管表面及Calot三角前后方漿膜[1]，盡量向膽囊體延伸。彎分離鉗自前向后緊靠膽囊壁鈍性分離出膽囊管和膽囊動(dòng)脈，取4～7號(hào)干燥束線鉗住距線頭4 cm自轉(zhuǎn)換器內(nèi)置入膽囊管下后側(cè)，尾線留于鞘外，彎鉗自上后方拉出線頭向左橫過(guò)絲線前方并自圈內(nèi)夾出，調(diào)整線結(jié)位置距膽總管0.5 cm，左手持尾線右手執(zhí)彎鉗弓背向肝面鉗住線頭中段雙手對(duì)抗打緊第1結(jié)，繼用彎鉗由近及遠(yuǎn)持線逆鐘向繞圈同法打好第2結(jié)，以左手持抓鉗距結(jié)扎以遠(yuǎn)約10 mm處夾緊膽囊壺腹，靠近壺腹剪斷膽囊管及血管。膽囊動(dòng)脈鄰近膽囊管則一并結(jié)扎，否則分別游離結(jié)扎，血管遠(yuǎn)端電灼切斷。電切膽囊系膜，劍下擴(kuò)孔取出膽囊，皮膚皮下一層縫合。三孔法操作可完成絕大部分單純膽囊切除，少部分暴露不佳解剖困難者增加一孔，用次操作鉗協(xié)助并可加用推結(jié)器亦方便打結(jié)。

2 結(jié) 果

本組31例，30例均順利切除膽囊，因Calot三角顯示不清解剖困難中轉(zhuǎn)開(kāi)腹1例（3.2%），手術(shù)時(shí)間（38±17）min，術(shù)后無(wú)出血及膽汁滲漏，臍下戳孔脂肪液化1例，換藥5 d治愈。全組住院時(shí)間3～8 d，均痊愈出院。隨訪B超2個(gè)月至5年無(wú)膽管損傷性狹窄及膽管殘余結(jié)石或復(fù)發(fā)，患兒生長(zhǎng)發(fā)育良好。

3 討 論

隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已越來(lái)越受到膽囊結(jié)石患者的青睞。腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者損傷小，對(duì)患者內(nèi)環(huán)境平衡的影響、對(duì)全身免疫系統(tǒng)的干擾、對(duì)減輕術(shù)后臟器粘連的程度均優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)放式。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石快捷、安全、有效，恢復(fù)快，已成為治療成人膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)。小兒膽囊結(jié)石患病率近年來(lái)有增高趨勢(shì)[2]，因臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，疼痛定位不準(zhǔn)確，癥狀與體征不平衡，多以胃腸病就診于內(nèi)科、兒科。隨著超聲影像的普及，明顯提高了膽囊結(jié)石的發(fā)現(xiàn)率。但對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間使用頭孢曲松鈉者，B超提示膽囊結(jié)石者需觀察，不可貿(mào)然手術(shù)，警惕假性膽囊結(jié)石[3]。

術(shù)中良好的麻醉、監(jiān)護(hù)是手術(shù)成功的保障。腹腔鏡膽囊切除以氣管插管全麻較安全，術(shù)后盡早拔除氣管插管。小兒肝臟多在肋下可及，在選擇導(dǎo)管針切口前應(yīng)了解肝臟大小及下緣位置，主操作孔可左移，側(cè)孔位置相對(duì)較成人低，因太靠近肋弓術(shù)后會(huì)引起不適，最好在冷光源直視下按壓腹壁確定戳孔位置。建立氣腹時(shí)，盡量提起腹壁，根據(jù)腹壁厚薄確定穿刺深度，用力均勻，緩慢，旋轉(zhuǎn)入腹，緩慢進(jìn)氣，做到既能有效顯露術(shù)野，又使CO2氣腹對(duì)患兒生理影響降到最低程度。小兒腹腔容積小，腹膜吸收能力強(qiáng)，易出現(xiàn)高碳酸血癥和酸中毒。CO2人工氣腹對(duì)小兒呼吸和循環(huán)功能的影響遠(yuǎn)較成人明顯。腹腔內(nèi)過(guò)量CO2置換可造成患兒體溫下降，對(duì)小兒腹腔鏡手術(shù)要在術(shù)中嚴(yán)密觀察患兒體溫變化，注意保暖。術(shù)中給低濃度低流量氧以提高氧分壓。促進(jìn)CO2排除，術(shù)畢盡量放盡CO2。進(jìn)鏡后及術(shù)畢撤鏡前均仔細(xì)檢查，避免腹內(nèi)臟器損傷。

小兒膽囊結(jié)石病程短，Calot三角脂肪組織和炎性粘連相對(duì)較成人少而輕，“三管關(guān)系”較易顯露，行腹腔鏡手術(shù)更加方便、快捷，但變異仍然多，需引起重視，成人腹腔鏡手術(shù)的原則同樣適于小兒。對(duì)于急性炎性反應(yīng)明顯者，可以在電凝勾打開(kāi)漿膜后，以沖吸器推拔膽囊管周?chē)M織，并可反復(fù)沖洗，隨時(shí)吸凈血液和脂肪顆粒，保持術(shù)野清晰[4]。小兒膽囊壁薄，操作輕柔，避免損破，要求具有熟練操作成人腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。小兒膽囊結(jié)石多偏小，術(shù)中應(yīng)輕提膽囊免使小結(jié)石進(jìn)入膽囊管、膽總管而導(dǎo)致醫(yī)源性膽管結(jié)石殘留。術(shù)中用電鉤與彎鉗、吸引頭結(jié)合，鈍銳分離膽囊管及膽囊動(dòng)脈，只要辨清“三管關(guān)系”，不必“骨骼化”膽囊管及血管。用4號(hào)或7號(hào)干燥束線一并結(jié)扎膽囊管和膽囊動(dòng)脈，未出現(xiàn)滑脫及誤扎等并發(fā)癥。若膽囊管與血管相距較遠(yuǎn)則分別結(jié)扎。注意保持彎鉗尖不黏液體，扎線干燥不卷曲，打結(jié)時(shí)線結(jié)明顯內(nèi)陷拉緊而不拉斷，殘端保留5～10 mm，使成一蘑菇頭。持線鉗尖背離肝臟面及大血管，手法穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、細(xì)，避免意外損傷。

很多人認(rèn)為使用鈦夾對(duì)人體沒(méi)有好處，因?yàn)殁亰A畢竟是金屬異物，鈦夾對(duì)鄰近的肝組織有不良刺激和影響[5]，吳國(guó)忠等[6]報(bào)告鈦夾向膽管內(nèi)移位形成膽管結(jié)石，可致十二指腸穿孔。可吸收生物夾雖然使用安全，吸收后不會(huì)殘留異物，但與使用超聲刀處理膽囊動(dòng)脈一樣，皆因價(jià)格貴不易推廣[7]。本研究追求的目標(biāo)是，在給患者解除病痛的同時(shí)而不留后遺癥。腹腔鏡膽囊切除術(shù)中使用絲線打結(jié)，經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便，性質(zhì)穩(wěn)定，對(duì)人體無(wú)損傷，安全可靠[8]。而且絲線結(jié)扎不受膽囊管粗細(xì)、水腫的限制，有利于基層醫(yī)院開(kāi)展[9]。皮下及深層不另行縫合即無(wú)線頭反應(yīng)之虞。當(dāng)然小兒專用腔鏡器械更具優(yōu)越性。總之，腹腔鏡膽囊手術(shù)絲線結(jié)扎膽囊動(dòng)脈及膽囊管經(jīng)濟(jì)實(shí)用，安全有效，無(wú)異物殘留，值得推廣。

[1]胡三元，亓元忠.腹腔鏡外科手術(shù)彩色圖譜[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004：14－16.

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[3]王家興，李婕.頭孢曲松鈉致膽囊超聲影像改變12例臨床分析[J].腹部外科，2008，21（3）：150－151.

[4]蔡秀軍，顧曉靜，王一帆，等.沖吸鈍性解剖法顯露肝總管防止腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽道損傷[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2007，87（20）：1425.

[5]李和坤，鐘復(fù)光，楊蘇錦，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鈦夾與可吸收夾留置體內(nèi)影響的比較[J].中華普通外科雜志，2000，15（9）：544.

[6]吳國(guó)忠，楊敖霖.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鈦夾致十二指腸穿孔一例[J].中華普通外科雜志，2004，19（4）：213.

[7]艾常華，吳瑞喬，王益，等.112例腹腔鏡膽囊切除術(shù)改進(jìn)探討[J].吉林醫(yī)學(xué)雜志，2011，32（19），3863－3864.

[8]渠時(shí)學(xué)，孫峰，丁碩，等.應(yīng)用腹腔鏡多功能夾持鉗施行腹腔鏡膽囊切除術(shù)105例報(bào)告[J].肝膽胰外科雜志，2008，20（2）：13－14.

[9]向源.在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中運(yùn)用絲線結(jié)扎膽囊管及膽囊動(dòng)脈的臨床效果分析[J].醫(yī)學(xué)信息，2011，5（2）：425－426.