新生兒壞死性小腸結腸炎診斷進展

秦嘉麗 綜述，韋 紅 審校

(重慶醫科大學附屬兒童醫院新生兒科 400014)

新生兒壞死性小腸結腸炎(necrotizing enterocolitis，NEC)是一種嚴重的新生兒腸道炎性疾病。其多見于早產兒和低出生體質量兒，病死率高。在美國活產兒NEC的發病率為0.1%～0.3%，其病死率為10.0%～50.0%[1]。有研究顯示國內本病占新生兒住院病例4‰，Ⅲ期預后不良率達86.7%[2]，可能對患兒造成短腸綜合征、神經發育損害等嚴重后遺癥。NEC病因復雜，發病機制尚不完全明確，研究表明NEC的發生是新生兒尚不成熟的胃腸道對多種危險因素所產生的炎癥級聯反應[3-6]。

NEC臨床表現多樣，癥狀不特異。輕者可僅有腹脹、嘔吐、腸鳴音減弱等表現，重者可有腹脹加重、腹壁紅腫、腹腔積液、氣腹表現，也可有嗜睡、反應差、體溫不穩、休克、彌散性血管內凝血(disseminated inravascular coagulation，DIC)等全身非特異性表現。僅憑其臨床表現不能作出NEC的診斷。

NEC診斷困難，目前臨床上診斷NEC多采用改良的貝爾NEC分級標準[7]。該標準主要根據臨床表與腹部平片相結合來判斷，存在一定局限性，如標準中NECⅠ期的臨床表現及影像學表現缺乏特異性；Ⅱ期診斷標準中具有特異性的X線片表現，如腸壁積氣、門靜脈積氣改變出現率低[8]。有些嚴重NEC需要外科治療的患兒影像學仍沒有腸壁積氣或門靜脈氣體的表現[9]。Ⅲ期標準是臟器穿孔的表現，而這可能與腸壞死無關，反而與自發性腸穿孔等其他疾病相關[10]。近年來人們提出一些新的影像學方法及生化指標來協助診斷NEC，現就其做一綜述。

1 影像學方法

目前用NEC診斷的影像學方法主要有腹部X線片及超聲，其中腹部X線片最為重要，超聲檢查對于腹部平片改變不明顯的患兒有一定價值，但一般不單獨用于NEC診斷。

1.1腹部X線片 腹部X線片是診斷NEC最重要的影像學方法。其典型改變有腸壁間隔增寬、腸壁積氣、門靜脈積氣、氣腹等，但早期腹部X線片改變常不典型。此外當懷疑NEC時，對是否存在腸壁積氣等改變放射科醫師往往存在爭議。于是有人就提出了用DAAS 10分量表來規范可疑NEC患兒腹部X線片的報道，可以提高其讀片結果一致性，并且其分值越高NEC可能性越大病情越重[8，11]。

1.2超聲 近年研究結果表明超聲檢查可以協助NEC的診斷。超聲檢查對門靜脈積氣的敏感度較X線片高，此外可描述腸壁的厚度、腹腔積液、腸壁血流灌注等情況。當超聲檢查示腸壁變薄血流減少時常提示腸道的壞死，國外學者的研究表明彩超預測腸道壞死比臨床表現、腹部X線片檢查更準確[12-13]。但腹脹患兒超聲檢查可能受到胃腸脹氣干擾，對超聲科醫師技術及經驗要求較高。

1.3其他影像學方法 Rencken等[14]提出腸道應用碘海醇等水溶性碘離子對比劑后，測定尿標本中碘海醇密度值(CT值)，是診斷NEC的一種新的方法。其機制為NEC時，存在腸黏膜損傷，碘海醇可透過腸壁吸收入血，然后被腎臟分泌人尿中。CT值與尿中碘海醇的濃度呈高度線性相關。而在正常兒，因腸壁完整是不吸收的。但其檢查較復雜，臨床應用仍存在較多問題，需進一步研究。

2 實驗室檢查

NEC的分期與預后密切相關，早期診斷NEC，準確判斷病情和手術時機是提高治愈率減少病死率的關鍵所在。近年學者們發現在臨床懷疑NEC可能時，除了依靠臨床表現及影像學檢查外，結合一些敏感、特異的反應炎癥、腸道損傷的實驗室指標有助于NEC早期診斷及病情監測。

2.1血常規 NEC患兒血常規早期可有白細胞計數增高、血小板計數減少等改變，但特異性較差。動態觀察白細胞、血小板水平進行性降低提示病情惡化[10]。文獻報道血小板減少(血小板計數<100×109/L)預測腸壞死在剖腹手術發現有89%的準確性[15]。有研究顯示NEC并發血小板減少發生率為69.23%，其中Ⅱ期及以上NEC組血小板水平[(58.36±18.47)×109/L]明顯低于Ⅰ期NEC組[(132.67±26.73)×109/L][16]。Srinivasiois等[17]和Parikh等[18]研究也顯示血小板顯著降低常提示病情進展。

2.2C-反應蛋白(C-reactive protein,CRP) CRP有助于與麻痹性腸梗阻或腸道良性積氣相鑒別。Pourcyrous等[19]研究顯示NECⅡ～Ⅲ期患兒血漿CRP水平明顯升高。對于已開始接受治療的NEC患兒CRP水平仍持續升高提示疾病的發展或有并發癥的出現，常常需要外科治療[17-18]。但CRP特異性不高，如嚴重膿毒敗血癥時也可升高，不能準確反映腸道病變。2.3血小板活化因子(platelet activating factor，PAF) PAF是血小板、內皮細胞、炎癥細胞等產生的內源性磷脂介質，是炎癥反應啟動與放大過程的重要遞質。Ewer等[20]將PAF用于新生豬仔，產生了腸系膜上動脈血流減少、腸道缺血壞死等類似于NEC晚期病變的動物模型。而對于用低氧和內毒素制作的NEC模型，預防性的使用PAF拮抗劑可以減輕腸道損傷。這些實驗說明PAF在NEC發病中有著重要作用。新生兒特別是早產兒由于富含PAF乙酰基轉移酶，能大量合成PAF。研究表明，PAF可以通過活化腸道上皮細胞使磷脂酶A、內皮素-1合成增加，并可以上調bax的表達而誘導細胞凋亡，從而損傷腸上皮細胞、破壞細胞間連接而引起細菌移位[3]。此外，血小板活化因子可以誘導上皮細胞產生TLR4，激活NF-kB而促發級聯炎癥反應[21-22]。Soliman等[23]通過對NEC高危患兒PAF水平檢測發現，尚未出現臨床表現及影響學改變前已經有PAF水平的升高，且病情越重水平越高。國內學者發現早產兒NEC時PAF濃度顯著高于早產兒血中PAF濃度[ 24]。但PAF同樣存在特異性較差的問題，在其他疾病如在新生兒重癥感染、缺氧、缺血性腦病等時也會出現PAF水平的升高[25]。其臨床應用仍需要進一步研究。

3 腸道損傷指標

3.1腸型脂肪酸結合蛋白 相關研究提示NEC發生、發展與腸道缺氧、缺血[2]、腸道發育不成熟[3]、微生物在腸道內異常繁殖[4]、腸黏膜的高免疫反應等相關[5]，腸道受傷為其共同的病理改變，因此能反映腸道受損指標對于NEC的診斷更為特異。腸脂肪酸結合蛋白(I-FABP)是一種分子量較小的可溶性蛋白，存在于胃腸道黏膜細胞中，主要分布在小腸黏膜絨毛頂端細胞中。I-FABP在小腸缺血早期，僅有黏膜受累時，即可因細胞通透性增加而早期釋放入血，最終從尿液排出體外。血或尿中I-FABP水平測定有助于判斷腸道缺血及黏膜損傷[26]。Thuijls等[27]研究發現重癥NEC嬰兒在早期血I-FABP升高明顯,當臨床出現輕度腹脹、大便隱血陽性等癥狀懷疑NEC時，血、尿I-FABP水平在發展成為重癥NEC的患兒會明顯高于診斷為其他疾病和病情穩定在NECⅠ期或Ⅱ期的患兒。為了進一步排除尿液收集及檢測過程對尿I-FABP結果的干擾，用尿Cr值進行校正，測得腸道廣泛受損的NEC患兒尿I-FABP:Cr值明顯高于局部受損者。推測尿I-FABP:Cr值和腸道病變范圍與病變部位有關，值越高，提示受損范圍越大，病情越重[28]。研究發現同屬脂肪酸結合蛋白家族的L-FABP，在腸道黏膜損傷中敏感性較I-FABP的高[29]。Young等[30]和Evennett等[31]研究表明L-FABP在NEC的診斷、病情判斷及預測中有較大潛在價值，但其用于臨床仍需要大樣本的進一步研究建立診斷值等。

3.2糞鈣衛蛋白 糞鈣衛蛋白是一種急性炎癥標物，來源于中性粒細胞、巨噬細胞，從糞便中測定其含量能反映腸道炎癥活動情況，是一種良好的監測指標。胃腸道存在炎癥或損傷時糞鈣衛蛋白較其他系統炎癥時高，NEC早產兒糞鈣衛蛋白較其他早產兒高[(288.4±49.1)mg/Lvs(98.0±60.6)mg/L,P=0.000 6][32-33]。Thuils等[27]通過對35例臨床懷疑為NEC的患兒糞便中鈣衛蛋白的檢測(其中14例確診前未排便故未能檢測)，發現最終確診為NEC的患兒其水平顯著高于其他疾病的患兒。可見糞鈣衛蛋白可能成為早期預測及評估NEC的標志，但仍需要大量研究證據[31]。

3.3β-葡萄糖苷(cytosolic β-glucosidase，CBG) CBG主要分布于腸上皮細胞。NEC動物實驗發現，在腸道缺血早期，血清CBG濃度明顯升高[34]。國內學者通過病例對照研究發現，血清CBG在NEC早期即出現增高，且與NEC程度有較好相關性，提出CBG可能成為NEC早期診斷的一個敏感指標[35]。

4 結 語

NEC炎是新生兒時期嚴重威脅生命的消化系統急癥,是新生兒尤其是早產兒死亡的重要原因。本病起病隱匿，癥狀不特異，早期診斷困難。目前仍無一項確定的技術可以早期準確判斷腸管缺血程度、炎癥活動情況及存活狀態，但可以通過動態觀察患者癥狀體征和特異的輔助檢查，及早綜合診斷和處理，預防嚴重后果的發生。尤其是近年研究的一些生化指標具有快速、敏感、特異等優勢，有很大價值，能否通過對這些綜合檢測數值來達到早期診斷預測，是進一步研究方向。

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