子宮自然破裂1例報道

劉 芳

(湖北省婦幼保健院產科，武漢 430070)

1 臨床資料

患者，女，32歲，已婚。因停經35+1周，下腹陣痛6 h,于2009年1月16日15時45分入院。末次月經在2008年5月12日。此次妊娠為試管嬰兒，2008年5月26日行胚胎移植術。孕早、中期經過順利，產檢3次，于入院前6 h無明顯誘因下腹痛，疼痛頻率1次/小時，每次持續20～30 min，無陰道流血、流水、惡心及嘔吐。該患者曾于1993年行人工流產1次；2000年因宮外孕行剖腹探查術；2008年2月因子宮內膜異位癥、卵巢巧克力囊腫行宮腔鏡及腹腔鏡聯合探查術。此次入院時體格檢查：血壓116/72 mm Hg，心率90次/分，呼吸20次/分，體溫36.4℃，心肺聽診無異常，下腹恥上有一橫行長8 cm手術瘢痕。產科檢查：腹圍90 cm，宮高34 cm，胎位左枕前位，胎心147次/分，宮縮不規則，胎頭，浮，宮口未開，胎膜未破，陰道無流血。宮底處有壓痛，無反跳痛，可捫及宮縮，胎心監護反應型。輔助檢查：入院B超示“單活胎，頭位”。血、尿常規檢查，以及肝、腎功能正常，活化部分凝血活酶時間(APTT)26.3 s,PT 12.1 s,凝血酶時間(TT)15.1 s。入院初步診斷：(1)孕3產0孕35+1周頭位待產；(2)先兆早產；(3)珍貴胎兒?；颊呷朐汉蟮?天仍然訴下腹痛，陣發性，右側臥位時腹痛可稍緩解。每日行胎心監護及硫酸鎂保胎治療。于2009年1月18日22:00時患者下腹陣痛明顯，陰道檢查宮口未開，23:00時訴突感上腹痛，表情痛苦，體格檢查提示上腹壓痛，拒按，立即查胰淀粉酶及電解質，床邊行胎心監護示胎心率僅50～90次/分，立即術前準備并將患者送入手術室，同時請新生兒科醫師到手術室會診。術前診斷:(1)孕3產0孕35+1周頭位待產；(2)胎兒窘迫；(3)急性胎盤早剝；(4)腹痛原因待查。術中見腹腔內有1 300 mL左右游離血及血凝塊，行子宮下段剖宮產，娩一活女嬰。娩出時Apgar評分1 min時2分，5 min時6分，10 min時7分，轉新生兒科治療。胎盤自然剝離，娩出后見宮底左側有3 cm×4 cm破口，宮腔及腹腔相通，大網膜與子宮后壁破口邊緣，直腸粘連，子宮后壁表面炎性滲出。子宮切口常規縫合并行子宮破裂口修補術，術中用卡前列素氨丁三醇500 μg，紅細胞6 U，冷沉淀4 U，注射用血凝酶2 U，鈣劑2 g，晶體液1 500 mL，羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液500 mL。術后三聯抗生素治療，第8天傷口拆線，甲級愈合，治愈出院。出院診斷：(1)孕3產1孕35+3周手術產一活女嬰；(2)子宮自然破裂；(3)新生兒窒息；(4)珍貴胎兒；(5)早產。

2 討 論

子宮破裂為產科嚴重并發癥,往往威孕婦和胎兒生命，發生率為分娩總數的1/1 000～1/16 000[1]。近年來，隨著剖宮產率的上升，臨床醫師對剖宮產后再次妊娠的預防意識已大大提高，但是對微創手術后妊娠子宮破裂的認識還顯不足。隨著社會的發展,孕前行無痛人工流產術、宮腔鏡及腹腔鏡檢查或者因行輔助生育技術而懷孕的人數也越來越多,無瘢痕子宮破裂的病例也時有個案報道。有資料顯示腹腔鏡手術中過度電凝可使子宮邊緣組織對合欠佳，易造成術后局部肌層薄弱，子宮壁肌纖維組織增生，子宮肌纖維的彈性及擴張性減弱，這些可能是導致子宮切口愈合不良，孕期發生子宮破裂的主要原因[2]。

本例患者子宮后壁破裂癥狀及體征不典型，極易誤診。對于類似患者應注意與胰腺炎、早產臨產、胎盤早剝相鑒別。胰腺炎患者多有暴飲、暴食病史、惡心、嘔吐等消化道癥狀，腹痛為上腹部持續性疼痛，胰淀粉酶升高。通常胎盤早剝宮縮頻率10 min大于5次，而早產臨產發動有宮縮(至少每10 min 1次)，且有胎膜破裂或宮頸的改變(宮頸長度小于1 cm或宮口擴張大于2 cm)。嚴重胎盤早剝子宮往往被描述為“板狀腹”，胎兒出現宮內窘迫或已胎兒死亡。超聲有助于該病的診斷且在期待治療時對監測病情變化有利。子宮破裂可能有時也只表現為輕微腹痛，胎心監護顯示反復的變異減速是子宮破裂的前兆?；颊呷鐬轳：圩訉m產前B超可顯示子宮下段異常[3]。

本例為初產婦，根據入院情況，早期考慮為先兆早產，使用硫酸鎂抑制宮縮，似乎患者腹痛有所減輕，但卻掩蓋了病情，在后續期待治療過程中腹痛仍未緩解，未重復行B超檢查，這也是臨床工作者今后應注意的問題。

綜上所述，臨床工作者對于孕晚期腹痛者要及時收入院，重視胎心監護，腹痛及宮縮強烈時更要重復胎心監護，注意子宮收縮的強度及頻率，胎心的變化。對于孕晚期腹痛患者期待治療中慎用宮縮抑制劑。對于經產婦及多產婦，特別是既往有宮內操作史或宮腹腔鏡手術患者一定要仔細詢問既往診治經過，懷孕后產檢時可將有此類情況的列為疤痕子宮對待，提高醫生的臨床警覺度。孕晚期通過正確超聲了解疤痕子宮肌層的厚度，同時隨病情變化可重復超聲檢查，發現問題及早手術探查。

[1]曹澤毅.中華婦產科學[M].2版.北京：人民衛生出版社，1999：838-841.

[2]楊慧霞.應重視瘢痕子宮妊娠及其相關問題[J].中國實用婦科與產科雜志，2010，26(8)：574-576.

[3]James DK,Steer PJ,Weiner CP,et al.高危妊娠[M].3版.北京：人民衛生出版，2008：1158-1159.