鼻內鏡手術治療鼻源性慢性咽炎90例臨床分析

楊羿容，朱德姝，徐小鴻

（四川省自貢市第一人民醫院耳鼻喉科 643000）

慢性咽炎為咽部黏膜、黏膜下及其淋巴組織的慢性炎癥[1]，慢性咽炎的病因很多，其中鼻部疾病是引起慢性咽炎的原因之一[2]。由鼻腔結構異?；虮乔?、鼻竇炎癥引起的慢性咽炎稱之為鼻源性慢性咽炎。鼻內窺鏡手術可以矯正鼻腔結構，改善鼻腔的通氣和引流，改善和恢復鼻腔黏膜形態及生理功能，解除因鼻腔通氣不良或和鼻腔鼻竇慢性炎癥的分泌物對咽部的長期不良刺激而引起的咽部不適而達到治療的目的[3]。本科對2007年3月至2010年10月收治的90例經內科治療無效的排除了合并有莖突綜合征和咽喉反流病等的鼻源性慢性咽炎患者采取鼻內鏡手術治療鼻部疾病，術后取得較好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組鼻源性慢性咽炎患者90例，男33例，女57例；年齡20～75歲；病程5個月至10年。以咽部異物感、吞咽梗阻感、咽癢、咽部隱痛、多痰、晨起干燥等為主要癥狀，將伴有返酸、呃氣、上腹脹痛、胸骨后灼熱痛等癥狀及攝片提示莖突過長者排除在本觀察療效范圍內。查體發現咽部慢性充血，咽后壁淋巴濾泡增生融合或咽喉壁干燥或上咽有膿涕流下等。鼻腔欠通暢，鼻黏膜充血，雙下甲充血肥大和（或）鼻腔有息肉堵塞、鼻中隔偏曲、鼻道有膿涕等。診斷為慢性單純性咽炎（chronic simple pharyngitis，CSP）48例（CSP組），慢性肥厚性咽炎（chronic hypertrophic pharyngitis，CHP）42例（CHP組）。兩組患者合并慢性鼻竇炎（chronic sinusitis，CS）、鼻中隔偏曲（devation of nasal septum，DNS）、慢性鼻炎（chronic rhinitis，CR）情況見表1。所有患者在入院后均行電子鼻咽喉鏡檢查鼻腔及咽喉部，冠狀位CT掃描鼻竇以明確診斷。

1.2 術前準備 對合并有CS和（或）CR的患者術前給予抗生素，和糖皮質激素治療10～14 d；對合并有DNS患者如檢查黏膜糜爛者給予維生素、鼻腔護理液治療至黏膜紅潤無糜爛。對所有患者進行術前健康教育。

1.3 手術方法 90例患者中多數行局麻，少數患者實施全麻下手術。選用0°、30°或70°內窺鏡對合并有DNS患者行選擇性鼻中隔黏膜下切除術[4]；對合并有CS患者行鉤突切除及相應鼻竇開放，有鼻息肉的患者同時行鼻息肉摘除；合并有鼻甲肥大者行鼻腔減容術（下甲肥大者行骨折外移及黏膜下部分切除術，中鼻甲成形部分切除術[5]）。對合并有鼻咽部狹窄者行鼻咽部淋巴組織吸割術、咽囊開放術。術畢鼻腔填塞高分子止血棉止血。

1.4 術后處理 術后用抗生素7～10d；術后24～48 h抽出鼻腔填塞的止血海綿后，每日在鼻內窺鏡下檢查清理鼻腔；對有鼻竇炎患者術后1周以生理鹽水沖洗鼻竇。術后7～10d患者出院。出院后3個月內每1～2周在鼻內鏡下復查清理鼻腔，對有鼻竇炎患者出院后1周開始以鼻竇炎口服液20 mL加250 mL生理鹽水沖洗上頜竇，以后1次／周，至鼻竇沖洗液中無膿及血凝塊。每例患者約在術后復查處理鼻腔鼻竇3～6次。

表1 慢性咽炎患者合并鼻部疾病情況[n（%）]

1.5 療效評定標準 慢性咽炎療效標準，治愈：咽部異物感等癥狀消除；好轉：咽部異物感等癥狀減輕；無效：咽部異物感無明顯變化判定。合并有鼻竇炎和（或）鼻息肉者參照參考文獻[6]。

2 結 果

經鼻部手術治療后本組病例取得良好療效，結果見表2。

表2 手術后各組不同時期療效情況

3 討 論

慢性咽炎為咽部黏膜、黏膜下及淋巴組織的慢性炎癥。常為呼吸道慢性炎癥的一部分。諸多因素可引起慢性咽炎，其病因包括全身因素（如貧血、糖尿病、便秘、心臟病、腎炎、肝硬化等）和鄰近器官病灶刺激（如鼻竇炎、扁桃體炎、鼻咽炎、氣管炎等）[7]。鼻部疾病又是其致病原因中非常重要的因素，鼻腔、鼻竇的通氣引流障礙是鼻源性咽炎的直接病因。引起鼻腔、鼻竇的通氣引流障礙的因素包括，（1）解剖因素：鼻竇竇口復合體的先天異常及病理改變在鼻和鼻竇炎性疾病的發病中最關鍵[8]。鼻中隔偏曲這種先天或后天的結構異?？梢饘认卤羌椎拇鷥斝苑蚀?，不但有黏膜的肥厚，而且可伴隨骨質的增生，并向內側移位[9]。李源等[10]提出鼻中隔偏曲與慢性鼻竇炎發生呈正相關。（2）感染因素：各種炎癥性病理條件可以改變上皮黏蛋白基因和參與上皮黏蛋白糖化的酶類基因的表達，從而導致呼吸道黏液的黏性和彈性發生變化，損害黏液清除系統的功能，使呼吸道內細菌容易形成感染集落并導致上皮損害[11]。炎癥介質和細菌感染可改變纖毛功能[12]。（3）黏膜纖毛結構和功能障礙，包括原發性（如Kartagener綜合征等）和繼發性。（4）免疫功能紊亂。（5）全身因素：現代鼻內鏡外科是在鼻內鏡直視下以盡可能保留鼻腔、鼻竇的結構和功能為前提，以清除病變，改善和重建鼻腔鼻竇通氣和引流功能為目的的鼻外科手術。鼻炎、鼻竇炎的膿液刺激咽部或鼻塞所致的張口呼吸均能導致慢性咽炎的發生[13]。其發病機制主要為鼻或鼻竇分泌物后流，直接反復刺激咽部或鼻塞長期用口呼吸致未經過鼻腔清潔、過濾、加溫、加濕的空氣直接刺激咽部引起咽部黏膜充血或充血肥厚，血管擴張，咽喉壁淋巴濾泡增生或增生融合而讓患者出現咽部異物感、癢感、灼熱感、干燥感或微痛感。慢性咽炎的治療方法很多，如中西藥超聲霧化吸入[14]、激光治療[15－16]、咽部封閉治療[17]、等離子低溫消融術治療等[18]，這些方法也解決了一部分患者的疾苦，但由于多數醫師對該疾病病因認識不夠，檢查不仔細，對鼻源性原因引起的慢性咽炎治療效果往往不佳，目前用鼻內鏡手術來治療慢性咽炎的報道也較少。隨著CT及鼻內窺鏡檢查、鼻內窺鏡手術的廣泛應用及對慢性咽炎的鼻源性病因認識的提高，治療慢性咽炎的療效得到很大提高。功能性鼻內窺鏡手術是一種先進的鼻竇炎外科治療手術方式，通過小范圍或局限性的手術來解決廣泛的鼻竇病變，其原則為徹底清除不可逆病變，重新建立良好的鼻腔、鼻竇通氣引流[19]；同時鼻中隔是鼻腔閥門系統的重要組成部分，對維持正常鼻腔鼻竇功能有重要意義，鼻中隔偏曲可使鼻域狹窄、通氣受阻[4]，所以手術矯正偏曲中隔對改善鼻腔通氣引流非常必要。作者對90例鼻源性慢性咽炎的患者進行鼻內鏡手術并對其進行觀察，總有效率達85.56%，與國內張家雄等[20]報道結果（80.26%）相近。作者觀察到90例患者多主訴有不同程度的鼻塞、涕倒流、嗅覺減退或頭痛，伴咳嗽、咽痛、晨起咽干、咽癢、咽部異物感等癥狀。檢查發現鼻腔欠通暢，鼻黏膜充血，雙下甲充血肥大和（或）鼻腔有息肉堵塞、鼻中隔偏曲、鼻道有膿涕及咽部慢性充血。本組病例中，通過相應的鼻內鏡手術治療和術后隨訪，治愈39例，治愈率為43.33%；好轉38例，達42.22%，總有效率為85.56%。鑒于鼻源性疾病可以引起咽炎，因此，對有咽干（尤其是晨起咽干）、咽癢、咽部異物感等咽炎癥狀者，需檢查鼻腔及鼻咽部，對檢查發現咽后壁有膿性分泌物流下者同時行鼻竇CT檢查。如發現鼻部病變影響鼻腔通氣引流時應及時采取措施，消除病因，改善咽部癥狀。作者的治療措施是發現鼻部病變影響鼻腔通氣引流，如為炎性病變，則首先進行藥物治療以期解除鼻腔阻塞及鼻腔分泌物后流對咽部黏膜的刺激，對用藥物治療無效者行手術治療，開放鼻竇，矯正鼻腔結構及鼻腔減容手術治療。通過作者的臨床觀察，用鼻內窺鏡手術治療鼻部疾病對鼻源性慢性咽炎有很好的療效，值得推廣。

[1]黃選兆，汪吉寶.實用耳鼻咽喉科學[M].北京：人民衛生出版社，2006：359.

[2]李良波，王振端.養陰利咽茶治療慢性咽炎180例[J].湖北民族醫學院學報：醫學版，2007，24（3）：64.

[3]Weldon DR.What drives the inflammatory response in rhinosinusitis[J].Allergy Asthma Proe，2006.27（6）：441－446.

[4]陳合新，俆睿，許庚，等.經鼻內窺鏡選擇性鼻中隔黏膜下切除術[J].中國臨床解剖學雜志，2006，24（4）：450－452.

[5]馮國建.鼻內鏡手術治療鼻源性頭痛96例臨床分析[J].齊齊哈爾醫學院學報，2009，30（10）：1186.

[6]中華醫學會耳鼻咽喉科學分會，中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會.慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內鏡鼻竇手術評定標準[J].中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33（1）：134.

[7]吳建平，梅志丹，陶澤章，等，變態反應性咽炎的診斷和治療[J].臨床耳鼻咽喉科雜志，2006，20（22）：1047.

[8]FokkensW，Lund V，Mullol J，et al.European position paper on rhinosinusitis and nasalpolyps[J].Rhinol Suppl，2007（20）：1－36.

[9]Berger G，Hammel I，William I，et a1.Histopathology ofthe in｛erior turbinate with compensatory hypertmphy in patients with deviated nasal septum[J].Laryngoscope，2000，110（12）：2100－2105

[10]李源，許庚，劉賢.鼻竇解剖及其變異與鼻竇炎和手術的關系[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2000，6（1）：8－12.

[11]韓德民，2002耳鼻咽喉－頭頸外科學新進展[M].北京：人民衛生出版社，2002：701－702.

[12]韓德民，鼻內窺鏡外科學[M].北京：人民衛生出版社，2001：102.

[13]王家順，韓藝輝.霧化吸入治療慢性咽炎臨床觀察[J].河北醫藥，2010，32（24）：3491－3492.

[14]梁輝，陳群蓉，黃希萍，等.中西藥超聲霧化吸入治療慢性咽炎120例[J].南華大學學報：醫學版，2007，35（6）：917－919.

[15]董明，曾奇，吳旋，等，功能性鼻內鏡鼻竇手術治療慢性鼻竇炎153例療效觀察[J].新醫學，2007，38（10）：3491－3492.

[16]杜梅，駱文龍，甘秀妮，等.Nd、YAG激光在慢性咽炎治療中的作用[J].激光雜志，2006，27（5）：40.

[17]金建華.氫氖激光局部射頻治療慢性咽炎299例療效觀察[J].山東醫藥，2008，48（35）：68－69.

[18]王勝利.咽腔封閉治療慢性咽炎療效觀察[J].中國中西醫結合耳鼻喉雜志，2008，16（5）：364.

[19]周銘煜.離子低溫消融術治療慢性咽炎的臨床觀察[J].臨床和實驗雜志，2009，11（8）：82－83.

[20]張家雄，周文茹.鼻內鏡手術治療鼻源性慢性咽炎76例[J].同濟大學學報：醫學版，2006，27（1）：59－61.