腹腔鏡膽囊切除術治療老年急性壞疽性膽囊炎54例報道

李元君， 陳治強

(重慶市第五人民醫院普外科 400062)

急性壞疽性膽囊炎是嚴重的膽囊病變類型，目前觀念認為手術切除病變膽囊是其惟一根治性治療方法。老年患者各器官功能存在生理性減退，同時多伴有冠心病、高血壓、糖尿病等慢性疾病，傳統開腹手術危險性大。本院從2006年10月至2011年10月共收治老年急性壞疽性膽囊炎患者54例，50例采用腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy,LC)治療，4例中轉開腹切除病變膽囊，均取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 54例患者，其中男17例，女37例；年齡63.5～80.7歲，平均70.6歲。術前右上腹疼痛52例，心前區不適1例,右肩背放射痛5例，14例明顯有畏寒、發熱表現。54例患者均有右上腹部壓痛，Murphy征均陽性，實驗室檢查白細胞和中性粒細胞計數均明顯高于正常水平，31例有輕、中度膽紅素、轉氨酶升高。54例中合并高血壓24例，糖尿病31例，冠狀動脈硬化性心臟病20例，慢性阻塞性肺疾病17例，同時有兩種或兩種以上合并癥者15例。所有患者均行B超或CT檢查排除合并膽管結石及腫瘤可能，術后均行病理檢查明確急性壞疽性膽囊炎診斷。

1.2合并內科疾病的處理 術前請相關專科會診指導臨床用藥及術前評估，將患者血壓、血糖、心臟及呼吸功能等各項指標控制在手術適應的合理范內。術前常規禁食，清潔灌腸，安置胃腸減壓管等。

1.3手術方法 全麻后常規建立氣腹，氣腹壓力控制在9～12 mm Hg，注意慢速進氣并觀察心電圖及SpO2的變化。采用四孔法操作易暴露術野。若緊密粘連為胃腸，可沿膽囊漿膜下分離，高漲的膽囊先行穿刺減壓。明確“三管一壺”的解剖關系，膽囊管近端靠近膽總管、肝總管處盡量不用電凝鉤打開。部分病例Calot三角因炎性水腫，組織增厚、變脆，切開漿膜后有大量水腫液溢出且容易滲血。特別是肥胖患者Calot三角有大量脂肪沉積，尤易造成術野模糊不易顯露，需用條紗擦拭和持續吸引以保持良好的視野。常規術區引流。

1.4術后處理 根據術中膽囊及周圍炎癥情況給予抗生素治療，參考體征及血象停藥，加強基礎疾病的監控和治療，嚴密觀察腹腔引流量及性狀。無膽漏或膿性分泌物者酌情于術后24～48 h拔除引流管。早期進行下肢活動，防止下肢深靜脈血栓形成。

2 結 果

54例老年急性壞疽性膽囊炎患者中，4例膽囊三角粘連嚴重，難以分離，行中轉開腹切除；其余50例行LC治療。手術時間70～187 min，平均116 min。經積極術后處理及并發癥的預防，54例患者術后均未出現肺部感染、心臟并發癥、膽瘺、膽囊床滲血等嚴重并發癥。術后住院時間3～7 d，均痊愈出院。

3 討 論

壞疽性膽囊炎是急性膽囊炎的一種特殊類型，占急性膽囊炎的2%左右，臨床癥狀往往比較嚴重。目前認為，其是急性膽囊炎的最后階段[1]，行膽囊切除術是外科治愈的“金標準”[2]。老年人患壞疽性膽囊炎時由于機體反應能力差，對疼痛感覺遲鈍，腹痛、發熱和白細胞增多不如青壯年明顯，且老年人有不同程度血管硬化易致膽囊壁缺血壞死，因而起病急、進展快，膽囊壞疽穿孔率高，腹部體征不典型。老年人合并疾病多，往往潛在多種臟器功能不全，尤其是心肺疾病，對麻醉、手術耐受性差，手術風險較高。LC是目前最多、最廣泛地運用于臨床，較傳統開腹膽囊切除術具有手術創傷小、術后疼痛輕、能較早地恢復活動、切口不易感染等優點，已成為膽囊切除的主要方法之一[3]。黎介壽[4]的研究結果表明，腹腔鏡手術時氣腹及高碳酸血癥對患者心肺功能、腎臟血流動力學、顱內壓及免疫系統均有一定影響。而老年人心肺功能儲備均有一定程度降低，特別是部分患者伴有多系統疾病，增加了手術及麻醉的風險，增加了并發癥發生率及病死率。在開展LC早期，有學者認為CO2氣腹對呼吸循環系統有影響，尤其對心肺功能不全的老年人不宜施行LC。但Yacoub等[5]的研究結果表明CO2氣腹對老年人多項功能指標有影響，但變化是一過性的，手術結束(即放氣5 min，拔管后5～10 min)后即能恢復，可依靠調節通氣控制，使原來肺功能較差的患者也可以耐受。應該說LC對肺功能影響小，且麻醉對術后肺功能并無明顯影響，因此，老年患者行LC治療是安全可行的。

3.1術前準備 正確評估各臟器功能及其對麻醉、氣腹和手術耐受性，并制訂手術方案及風險應對措施。術前有高血壓者應使血壓控制在150/90 mm Hg以下；對有冠心病者予以擴冠以改善心肌供血；心律失常、心力衰竭患者，尤其對于室性心律失常者一定在術前應予控制，使心功能維持在Ⅱ級以內；伴有呼吸系統疾病者應用抗炎、止咳化痰治療，必要時做動脈血氣分析，了解呼吸系統功能及內環境穩定情況，一般認為PaO2<70 mm Hg，PaCO2>45 mm Hg屬于高危患者；對于LC耐受性差，應治療后再手術；糖尿病患者血糖應控制在8 mmol/L以下；對由于急性炎癥導致肝功能受損者，LC術后予以正確護肝治療肝功能可漸恢復；對部分患慢性肝病者，術前可應用維生素K改善凝血功能。

3.2手術操作 對急性壞疽性膽囊炎行LC，一定要建立在嫻熟的基本操作技能的基礎上，熟悉肝外膽道系統解剖結構，同時要有鏡下識別由于長時間炎癥影響下膽囊三角解剖結構明顯變異的能力。辨清“三管一壺”的解剖關系是手術成功的關鍵[6]。本組4例因鏡下無法解剖膽囊三角及時中轉開腹。急性壞疽性膽囊切除術后，其周圍組織炎性滲出較多，也可能存在毛細膽管漏膽、手術創面滲血，術后酌情放置腹腔引流管引流，可以作為術后有無出血或膽漏等的觀察窗口，并可減少術后腹腔感染的概率。

3.3手術后嚴密及時觀察 術后觀察引流液的性狀和腹部體征，了解有無活動性出血和膽瘺，引流管2～3 d后拔除[7]。同時密切觀察有無腸損傷、皮下氣腫、切口疝、切口感染、腹腔膿腫等。術后臥床期間多做肢體屈伸活動，以防止下肢深靜脈血栓形成。

本組54例患者均順利完成手術，無心肺等重要器官并發癥、膽管和血管損傷。因此，作者認為，除全身條件極差不能耐受手術和無法解剖膽囊三角者外，老年急性壞疽性膽囊炎行LC并非絕對禁忌，重視老年患者的圍術期治療，即時發現并處理合并癥，行LC是安全可行。

[1]Khokonov MA,Silina EV,Stupin VA,et al.Free radical processes in patients with the acute calculous cholecystitis[J].Khirurgiia (Mosk),2011,6(2):58-64.

[2]Tekin A,Kücükkartallar T,Belviranli M,et al.Early laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis[J].Ulus Travma Acil Cerrahi Derg,2009,15(1):62-66.

[3]Choi SB,Han HJ,Kim CY,et al.Early laparoscopic cholecystectomy is the appropriate management for acute gangrenous cholecystitis[J].Am Surg,2011,77(4):401-406.

[4]黎介壽.腹腔鏡手術對生理功能的影響[J].中國微創外科雜志，2002，2(1)：1-3.

[5]Yacoub WN,Petrosyan M,Sehgal I,et al.Prediction of patients with acute cholecystitis requiring emergent cholecystectomy:a simple score[J].Gastroenterol Res Pract,2010:901739.

[6]范琳峰，雷長江，邱志東，等.急性壞疽性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術中膽管損傷的預防[J].中國內鏡雜志，2011，17(4)：414-416,419.

[7]Arroyo K,Bonadies J,Ciardiello K.Bile leak in open cholecystectomy:related to gangrenous cholecystitis[J].Conn Med,2010,74(6):329-331.