經導管同期治療復合型先天性心臟病的可行性

杜建文 李旭東 陳升愷 李潮杰 李創鵬 楊華偉 阮新民 陳秋雄

經導管治療先天性心臟病已經廣泛被應用在臨床中，多種單純型的先天性心臟病皆能得到較好的治療效果，包括室間隔缺損（VSD）、肺動脈瓣狹窄（PS）、二尖瓣狹窄（MS）、動脈導管未閉（PDA）、房間隔缺損（ASD）等，優于傳統的外科手術治療。本文通過觀察探討經導管同期治療復合型先天性心臟病的臨床療效，總結其臨床可行性及意義如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年3月～2012月3月期間在廣東省中醫院住院，診斷為復合型先天性心臟病的患者31例，其中男15例，女16例，年齡在2.5～69歲，平均年齡為（17.7±11.3）歲，均經心電圖、心臟彩超、CT、X線檢查確診，其中ASD合并VSD19例，合并PS10例，合并MS（Lutembacher綜合征）2例，均采取經導管同期治療，對其臨床病歷資料進行回顧性分析。

1.2 治療方法 成人采取2%的利多卡因局麻，小兒采取氯胺酮基礎麻醉，分別對右股動、靜脈進行穿刺，常規進行左、右心導管的檢查，按照單純型CHD的介入治療方式，經彩色多普勒超聲心動圖及X線引導下，進行介入治療。對于ASD合并VSD的患者，給予先采取VSD封堵術治療后，再采取ASD封堵術；對于ASD合并PS的患者，給予先采取肺動脈瓣球囊擴張術(PBPV)治療后，再采取ASD封堵術；對于ASD合并PDA的患者，給予先采取PDA封堵術治療后，再采取ASD封堵術；對于合并MS的患者，給予先采取二尖瓣球囊擴張術(PBMV)治療后，再采取ASD封堵術。術中給予靜脈注入100U/kg的肝素，術后給予口服3～5mg/kg的阿司匹林，并給予靜脈滴注抗生素抗感染治療6個月[1]。

1.3 療效評價標準 根據治療前后的臨床癥狀、體征及心電圖、超聲造影、CT、X線檢查結果，制定以下療效評價標準。顯效：經治療后患者的臨床癥狀及體征消失，術后超聲、CT、X線檢查無血管狹窄、缺損等異常，心電圖及超聲心動圖恢復正常；有效：經治療后患者的臨床癥狀及體征好轉，術后超聲、CT、X線檢查可見少數血管狹窄、缺損等異常，心電圖及超聲心動圖好轉；無效：經治療后患者的臨床癥狀及體征無改善，術后超聲、CT、X線檢查可見血管仍有異常，心電圖及超聲心動圖無改善[2]?？傆行?顯效率+有效率。

1.4 統計學方法 本組治療前后的跨肺動脈瓣平均壓數據指標的數據經SPSS13.0軟件處理，計量單位采取±s表示，期間采取t檢驗，以P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

31例患者皆為一次性治療成功，顯效15例，有效16例，無效0例，隨訪一年無并發癥出現，無死亡案例，總有效率為100%。其中應用ASD封堵器置入治療的患者有17例，通過TTE進行ASD最大測量徑為5.3～30mm，平均直徑為（17.5±8.4）mm；應用封堵器的直徑在9～36mm，平均直徑為（21.7±10.3）mm。術后通過TTE進行ASD封堵器置入的位置良好，可見無殘余分流。應用VSD封堵器置入治療的患者有14例，通過左心室超聲造影測量VSD的最大直徑在4.3～14.3mm，平均直徑為（9.9±5.0）mm；應用VSD封堵器的直徑在6～18mm，平均直徑為（9.8±4.3）mm；31例患者皆VSD封堵成功，無1例出現主動脈瓣反流和VSD殘余分流。其中ASD合并VSD、MS21例，經超聲造影可見PDA的最窄部位直徑在3～8mm，平均直徑為（4.2±1.3）mm，選擇應用封堵器直徑在6～14mm，平均直徑為（7.4±2.3）mm，術后采取降主動脈造影檢查可見無殘余分流影像；其中ASD或PDA合并PS有10例，皆給予PBPV術治療，使用的是Inove球囊擴張方式，治療前后跨肺動脈瓣的平均壓差分別為（56.5±15.3）mmHg、（13.2±9.0）mmHg，治療前后的跨肺動脈瓣平均壓比較存在明顯差異（t=12.3768，P＜0.05），具有統計學意義。

3 討論

對于復合型先天性心臟病的介入治療方法是以單純型先天性心臟病的介入治療方法作為基礎的[3]，復合型先天性心臟病的介入治療各類型技術與個別的單純型病變比較無特殊性，但也有其獨自的技術性，而并非單純的操作相加。本文使用經導管同期治療復合型先天性心臟病的總有效率為100%，采取的是先對瓣膜狹窄進行糾正后，再行瓣膜球囊擴張術或行封堵術。在本文中對合并有2種或以上畸形復合型的新天性心臟病患者，對于ASD合并VSD的患者，給予先采取VSD封堵術治療后，再采取ASD封堵術；對于ASD合并PS的患者，給予先采取肺動脈瓣球囊擴張術(PBPV)治療后，再采取ASD封堵術；對于ASD合并PDA的患者，給予先采取PDA封堵術治療后，再采取ASD封堵術；對于合并MS的患者，給予先采取二尖瓣球囊擴張術(PBMV)治療后，再采取ASD封堵術，治療前后跨肺動脈瓣的平均壓差分別為（56.5±15.3）mmHg、（13.2±9.0）mmHg，治療前后的跨肺動脈瓣平均壓比較存在明顯差異，表明先對瓣膜狹窄進行糾正后，再行瓣膜球囊擴張術或行封堵術的治療策略，能夠有效促介入治療復合型先天性心臟病成功率提高。

目前，針對PDA、ASD、PS的介入治療技術相對純熟[4]，在合理選擇適應證的基礎上，其成功率較高，局部的解剖結構具有一定的缺損變異多樣性與復雜性[5]，雖然在術前嚴格進行超聲檢查的篩選，依然會有極少的患者在置入封堵器后，對三尖瓣或主動脈瓣的啟閉有影響，或者是病情嚴重的患者僅可將封堵器回收，不得不放棄封堵，轉為外科手術治療，此時，應注意無需進行其余的畸形糾治[6]。再者，此手術方案還展示出后期的操作對前期治療無影響的優點，提高了手術的安全性。

綜上所述，經導管同期治療復合型先天性心臟病的臨床療效理想，注意在操作中減少導絲或導管對ASD封堵裝置的影響，減少并發癥發生，以提高安全性。

[1]陳旭華,徐巖,許邦龍,等.經導管同期治療復合型先天性心臟病的安全性及療效觀察[J].臨床心血管病雜志，2009，25（4）：287-289.

[2]周靜文，伍偉鋒，黃凱,等.國產封堵器經導管同期治療復合型先天性心臟病療效探討[J].廣西醫科大學學報，2008，25（3）：397-399,

[3]戴汝平.先天性心臟病介入治療現狀及發展趨勢[J],中國醫師進修雜志，2007，30(1)：1-3.

[4]Chen J,Han M,Manisastry SM,et al.Molecular effects of lithium exposure during mouse and chick gastrulation and subsequent valve dysmorphogenesis[J].Birth Defects Research,2008,82(7):508-518.

[5]Basavarajaiah S,Wilson M,Whyte G,et al.Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in highly trained athletes: relevance to preparticipation screening[J].Journal of the American College of Cardiology,2008,51(10):1033-1039.

[6]Mahtab EA,Wijffels MC,Van-Den-Akker NM,et al.Cardiac malformations and myocardial abnormalities in podoplanin knockout mouse embryos: Correlation with abnormal epicardial development[J].Developmental Dynamics,2008,237(3):847-857.