我國醫師多點執業政策發展的宏觀環境分析

鄒 悅，李 情，王 聰，白輝鵬

（重慶醫科大學：1.公共衛生與管理學院；2.研究生學院；3.思想政治學院 400016）

鑒于我國目前長期存在的城鄉和區域衛生事業發展不平衡，醫療人力資源總量不足且配置不合理的矛盾突出問題，衛生部于2009年9月出臺了《關于醫師多點執業有關問題的通知》，這也標志著在衛生領域討論多年的醫師多點執業政策正式進入了試行實施階段。然而從廣東、海南、云南、四川、江蘇、北京等先期試點地區的開展情況來看，醫師多點執業政策的實施并沒有產生政策制定者所預期的效果。如作為全國第一個省級試點廣東省，執行醫師多點執業1年多僅有100多名醫師申請登記，且均為同一系統內部的多點執業。在云南省昆明市，開展試點醫師多點執業工作2年多來，僅有1 223名醫師簽約多點執業，占該地區醫師注冊人數的5.23%［1］。因此針對醫師多點執業政策推行過程中所遇到的問題要如何解決，已經成為社會各界關注的焦點。本文將借鑒宏觀政策分析、宏觀環境（PEST）戰略分析等方法針對我國醫師多點執業政策實施的宏觀環境進行分析，并在此基礎上提出相應的對策建議。

1 醫師多點執業政策的宏觀環境分析

1.1政治環境 醫療衛生服務是關乎民生的重點，是我國政府工作中重點方向之一。為了促進我國衛生人力資源的合理配置，使人人都享有高質量的醫療服務，作為新醫改方案的重點配套政策，醫師多點執業政策的制定和實施得到了我國政府的高度重視，相關行政部門也不斷出臺相關規定來鼓勵與促進醫師多點執業政策的順利推進。根據《中共中央國務院關于醫藥衛生體制改革的意見》中提出“穩步推進醫務人員的合理流動，研究探索注冊醫師多點執業”的相關要求，衛生部于2009年9月出臺了醫師多點執業的相關政策，并率先在全國五省一市進行了試點。2011年7月衛生部又發布了《關于擴大醫師多點執業試點范圍的通知》，這標志著醫師多點執業將會在全國范圍內進行推廣。與此同時衛生部也對于申請多點執業的醫師條件進行了放寬。依照新通知，凡具有中級以上醫學專業技術職務任職資格、第一執業地點同意其多點執業的醫師即可以申請多點執業［2］。

然而從醫師多點執業政策實施2年多的情況來看，醫師多點執業的政策實施并沒有產生預想的效果。產生此局面的一個重要原因就是我國相關配套政策不完善，管理體制特別是人事管理體制落后。在我國現有的人事管理體制中，醫師與醫院之間是一種行政管理關系而非平等的合同關系，因此在一定程度上醫師必須依附于本職醫療機構。這種依附關系主要體現在工資、福利、職稱、社會保障以及醫療糾紛承擔等各個方面。醫師身份上的這種約束在一定意義上給醫師多點執業政策的順利推行帶來了一系列急需解決的問題。（1）如何對多點執業的醫師進行績效考核，給予醫師“多勞多得，優勞優得”的機制保障；（2）如何科學核算多點執業醫師的勞務費，充分發揮醫師的積極性；（3）如何明確醫師在多點執業過程中造成醫療事故的責任分擔；（4）如何歸屬醫師在多點執業過程中獲得科研成果的問題。

1.2經濟環境 當前我國經濟飛速發展，人民生活水平不斷提高，我國醫師多點執業政策的出臺正是順應了我國當今經濟發展的潮流。主要表現在：（1）患者對高層次醫療服務的需求大。居民對醫療保健服務的水平和質量提出越來越高的要求，無論大病或小病都希望得到最優的技術服務，知名度較高的專家教授成為就診時的首選對象。然而在當前我國廣大基層患者在尋求大醫院名醫診治的過程中仍然要面臨著一些困難。因此，如果名醫或專家能“上門服務”，自然會非常受患者的歡迎。（2）我國醫療服務市場化水平高，競爭激烈。將公立醫院納入市場經濟運行是我國衛生體制改革的重要內容。無論是公立醫院還是私營醫院在市場經濟機制下運行，都存在著經營效果評價的問題。誰能提供質優價廉的服務，誰擁有高水平的醫療人才，誰就能贏得更多的市場份額［3］。然而目前中小醫院在規模、設備、服務等方面與大醫院相差甚遠，這在客觀上約束了全職聘請高水平人才的條件。為此中小醫院渴望國家能夠對醫師的執業范圍進行政策松綁，使其能夠通過兼職聘請高水平醫療人才的方式，來提高自身市場競爭力。（3）醫師工作壓力大，工資待遇低。醫師是一個高技術、高壓力、高風險、高負擔的職業，成為一名醫師之前所付出的勞動和精力要比社會平均水平高很多。但是長期以來，我國醫師的勞動價值并沒有得到應有的承認和尊重，醫師的報酬和待遇沒能完全反映醫師真實的勞動價值。相比之下醫師進行業余醫療服務將會在一定程度改善醫師的收入水平，使自身勞動價值得到真實體現。

當然也應該看到醫師多點執業政策的實施在惠及多方利益主體的同時，大型公立醫院的經濟利益將會受到嚴重損害。在我國，公立醫院的經濟收入主要依靠市場經濟環境下的自主創收。而在當今激烈的醫療市場競爭中，誰擁有更多的醫療資源特別是人才資源，誰就將獲取更多的經濟利益。然而，醫師多點執業政策的推行必然會造成大城市大醫院的高水平醫療人才的流失，給本職單位的經濟利益帶來巨大沖擊。（1）由于擁有進行多點執業資格的醫師大都是各大醫院的專家骨干，開放醫師多點執業，自然會分流一部分患者，這不僅造成醫院的經濟損失，甚至還對本醫院的醫療服務品質產生巨大影響。（2）在現行體制下醫療機構對于醫師的績效管理評價包括在位率、工作量、業務培訓量、政治學習情況等參數［4］。如果允許醫師多點執業，將會對本職醫院的績效管理工作帶來巨大的挑戰，大大增加了醫院管理成本。（3）鑒于醫師職業特性，要培養一個能夠勝任臨床工作的專家，本職醫院要花費巨額的培養成本，人才的流失造成這方面的經濟損失將是無法計量的。因此，如果沒有對大型公立醫院經濟損失進行補償，醫師多點執業政策的實施必然會遭遇重重障礙。

1.3社會環境 改革開放以來，我國醫藥衛生事業取得顯著成就，但是當前我國醫藥衛生事業發展水平與我國經濟社會協調發展的要求和人民群眾健康需求不適應的矛盾還比較突出，城鄉和區域醫療衛生事業發展不平衡，資源配置不合理，這也導致了一系列問題的產生：（1）當前我國先進醫療儀器設備過分集中于大城市大醫院，基層醫院基礎設施嚴重落后。醫學發展到今天，已經由傳統的個人經驗性醫學診治模式轉變為現代的多種醫療設備輔助性醫學診治模式。因而基層醫院基礎設施的缺乏將會大大影響醫師醫療診斷的正確率，醫療服務的質量與安全性都將難以得到切實保障。（2）我國醫療管理水平參差不齊，特別是在醫療質量管理方面還存在著諸多問題。一方面，我國各級醫院的質量管理規范化程度不高，每個醫院都有自己的管理流程并未建立起全面、統一、有效的醫療質量保障機制。另一方面，衛生行政部門監管薄弱，醫療安全事件預警機制不健全。基層醫院基礎設施落后和醫療質量管理水平低下的社會現實無疑增加了醫師在多點執業過程中的風險性。這也是眾多醫師對于醫師多點執業政策實施的前景產生懷疑態度的關鍵因素之一。

1.4法律法規環境 1998年頒布的《執業醫師法》是現階段適用于我國的具有最高法律效力的醫師執業法規。在《執業醫師法》的十四條明確規定，取得醫師資格的醫師在注冊后只能在醫療、預防、保健機構中按照注冊的執業地點、執業類別、執業范圍執業。如果醫師要變更執業地點、執業類別、執業范圍等注冊事項，應當到注冊主管部門辦理變更手續［5］。這與當前我國的醫師多點執業政策中醫師只需經本職單位批準就可以到其他醫院行醫的規定相矛盾。這樣的法律與政策相沖突狀況，讓醫療各界對醫師的多點執業是否屬于違反行醫之嫌產生困惑與遲疑。

1.5人力資源環境 當前，我國的醫療行業正處于醫療資源供不應求的尷尬境地，特別是廣大患者對于高水平醫療人才資源的需求得不到滿足，出現名醫“一號難求”，患者通宵排隊掛號的盛況早已屢見不鮮。我國醫療行業所存在的這種醫療人才資源的供需矛盾，究其根本主要是由兩個方面原因造成：（1）由我國醫療人才教育培養的特殊性決定的。按照我國現行的醫學教育制度，培養一名能夠勝任臨床工作的醫師需要至少10年的時間，若要成為某一領域的專家，還需要至少5～10年的實踐和積累。醫學人才培養周期的漫長性和滯后性決定了我國高水平醫療人才稀缺將長期存在［6］。（2）由于我國長期存在著衛生事業發展不平衡，資源配置不合理的問題，造成絕大部分高水平醫師都扎堆集中于大城市大醫院，基層醫院普遍缺乏專家且業務水平低。

2 對策與建議

醫師多點執業在我國尚處于探索、發展、試行階段。在政策推行過程中還存在諸多問題需要解決，必須在各方面進行全面的改革，才能確保醫師多點執業政策真正發揮作用。

2.1完善相關法律法規 《執業醫師法》自1998年頒布至今已有13年時間，相關法律規定已經不能適應當前社會的發展，因此有必要進行修改。作為醫療改革的配套政策，醫師多點執業必須在法律上得到承認。同時需要在醫師多點執業的資質認定、區域范圍、執業時間、收入方式、醫療責任承擔等方面進行明確法律規范［7］。

2.2建立健全相關配套制度 落實醫師多點執業政策，完善配套制度是保障。作為醫師多點執業政策的主要推動者，政府要承擔起主要職責，應著重從以下幾個方面入手，建立完善相關制度規范。（1）健全醫療質量管理制度。醫療質量管理水平的參差不齊無形中增加了醫療事故發生的風險性。因此作為政府要盡快設立相關醫療質量保障機制如醫院評審制度、醫療質量認證制度。同時可以探討構建品牌醫療服務團隊，以此實現醫療服務提供的安全對接，保證醫療服務產出符合相關質量標準［8］。（2）建立醫師風險保障制度。醫療風險是絕對存在且無法完全消除的。為了減少多點執業醫師和醫療機構對于醫療風險產生的擔憂，政府可以借鑒外國經驗積極推行醫療賠償第三方支付制度，即醫師和醫療機構強制繳納醫療風險保險金，當發生醫療事故或糾紛時完全由第三方（保險公司）進行支付賠償［9］。（3）改革醫師人事管理制度。醫師多點執業所帶來的醫療事故責任分擔、績效考核評判、科研成果歸屬等問題，歸根到底是由于醫師與醫院之間是從屬的人事關系造成。作為相關政府要對現有的人事制度進行改革，逐步形成市場化的人力資源管理體系，使醫師與醫院間成為雇傭與被雇傭的合同關系。

2.3加強醫療活動監督管理 醫師多點執業的出發點是為促進衛生人才資源的合理流動，解決衛生資源分布不均。這就要求衛生行政部門對醫師多點執業行為進行有效監管。主要有以下幾個方面：（1）為了增強制度實施的透明性和部門監管的有效性，要求通過簽訂合同的形式來明確醫師和醫院間權、責、利。合同內容必須包括多點執業的時間、地點、內容、報酬、醫療風險承擔、醫療質量安全保障等方面內容［10］。（2）加強醫師執業的時間、范圍、地點數量的限制和監管。（3）借鑒國際經驗將多點執業監督管理職能交給醫師協會，建立衛生行政部門宏觀指導下多點執業醫師行業監管機制。

2.4平衡各方經濟利益 政府可以按照培養與受益一致的原則，嘗試建立合理的人才使用成本分擔機制，通過制度形式明確人才培養機構與擬聘機構之間的人才培養成本分擔，利益收入的分配以及培養單位經濟損失的認定與補償等。

［1］劉洋，王磊.對新醫改醫師多點執業試點政策的思考［J］.中國醫院管理，2011，31（5）：1－2.

［2］王秀萍.多點執業擴大試點背后仍有阻力［N］.浙江日報，2011－07－30（6）.

［3］王繼紅.醫改方案視野下的醫師多點執業研究［J］.中國醫學倫理學，2010，21（1）：12－13.

［4］陳曉勤，周斌，徐衛國.轉型期公立醫院推進醫師多點執業的研究和探索［J］.中國醫院管理，2009，29（6）：7－9.

［5］陳王華，沈春明，徐潔.醫師多點執業問題芻議［J］.中國衛生事業管理，2010（6）：397－398.

［6］王章澤，祝芳芳，楊金俠.關于醫師多點執業的思考［J］.中國醫院管理，2009，29（10）：4－6.

［7］王慶文，李和輝.醫師多點執業政策執行的影響因素［J］.重慶醫學，2011，40（16）：1651－1652.

［8］項莉，姚嵐.公立醫院醫師多點執業探討［J］.中華醫院管理，2011，27（3）：164－165.

［9］黃培，易利華.關于醫師多點執業的幾點思考［J］.現代醫院管理，2010，37（4）9－10.

［10］鄧婭，鄧世雄.醫師多點執業的研究和探索［J］.重慶醫學，2011，40（9）：922－923.