辨證分型治療1期肩手綜合征76例

史洪亮，王國英

(錦州市中醫(yī)醫(yī)院，遼寧 錦州 121000)

肩手綜合征[1](shoulder-hand syndrome，SHS)是指腦卒中后并發(fā)的以突然出現(xiàn)的肩部疼痛，運(yùn)動(dòng)受限，手浮腫及疼痛，后期可出現(xiàn)手部肌肉萎縮，手指攣縮畸形，直至患手的運(yùn)動(dòng)永久喪失為主要表現(xiàn)的癥候群，是影響患肢功能康復(fù)的主要原因。肩手綜合征的早期治療，對患者肢體功能康復(fù)尤為重要。筆者采用中藥辨證施治1期肩手綜合征76例,療效較好，介紹如下。

1 臨床資料

76例患者為2008-2010年錦州中醫(yī)醫(yī)院住院患者，經(jīng)CT或MRI確診。男40例，女36例；年齡32～65歲；腦出血20例，腦梗死56例；左側(cè)偏癱40例，右側(cè)偏癱36例；病程2周～3個(gè)月。患肢偏癱較重，肌力一般在3級以下。

參照執(zhí)行北京中國康復(fù)研究中心朱鐮連教授[2]所述肩手綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)。1期：肩部疼痛，手指腕關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限，腫脹，血管運(yùn)動(dòng)性改變，手指呈伸直位，屈曲受限，被動(dòng)活動(dòng)可有劇痛；2期:手的自發(fā)痛和手的腫脹消失，皮膚與手的小肌肉可明顯萎縮或攣縮，手指活動(dòng)不因腫脹消退而改善；3期:手呈全部攣縮，皮膚與肌肉明顯萎縮[3]。參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[4]，根據(jù)1期患者臨床表現(xiàn)辨證分型。

2 治療方法

2.1 痰熱瘀滯型 患肢肩部、手指關(guān)節(jié)疼痛，局部灼熱紅腫，痛不可觸，手指伸直、屈伸受限。多伴有煩躁易怒，痰多而黏，腹脹便秘，舌苔黃膩，脈弦滑或弦澀。治宜清熱化痰、消腫止痛、通腑泄熱，方用桃核承氣湯加減：桃仁15 g，大黃15 g，枳實(shí)15 g，丹參30 g，牡丹皮15 g，膽南星15 g，黃芩15 g，瓜蔞25 g，竹茹15 g，天麻15 g，鉤藤15 g，菊花10 g，生地黃15 g，沙參15 g，夜交藤15 g，酸棗仁25 g，延胡索25 g，桑枝30 g。水煎服，日1劑。

2.2 痰瘀阻絡(luò)型 患者手足腫脹疼痛，局部皮膚不紅，觸之不熱，手指屈伸不利，活動(dòng)時(shí)疼痛加重，多伴有痰涎壅盛，肢體松懈，癱軟不溫，喜溫惡寒，面白唇暗，舌質(zhì)暗，舌苔白膩，脈沉滑或沉緩。治宜溫陽化痰、活血通絡(luò)，方用滌痰湯加減：半夏15 g，陳皮15 g，茯苓15 g，膽南星15 g，竹茹15 g，石菖蒲15 g，薏苡仁30 g，郁金15 g，附子15 g，桂枝15 g，天麻15 g，鉤藤15 g，僵蠶15 g，延胡索30 g，雞血藤30 g，羌活15 g，威靈仙15 g，白芍30 g，甘草10 g。水煎服，日1劑。

2.3 氣虛血瘀型 患者關(guān)節(jié)疼痛，喜溫惡風(fēng)，局部皮膚腫脹，手指屈伸不利，活動(dòng)時(shí)疼痛，伴有肢軟無力，面色萎黃，舌質(zhì)淡紫或有瘀斑，苔薄白，脈細(xì)澀或細(xì)弱。治宜：益氣養(yǎng)血，化瘀通絡(luò)，方用補(bǔ)陽還五湯加減：黃芪30 g，當(dāng)歸20 g，川芎15 g，桃仁15 g，紅花15 g，赤芍30 g，地龍15 g，桑寄生30 g，杜仲15 g，枸杞子30 g，夜交藤20 g，桂枝15 g，續(xù)斷15 g，延胡索30 g，白芍30 g，甘草10 g。水煎服，日1劑。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：浮腫、疼痛消失，關(guān)節(jié)無明顯活動(dòng)受限，手的肌肉無萎縮；有效：浮腫基本消失，疼痛明顯緩解，關(guān)節(jié)輕度活動(dòng)受限，手的肌肉萎縮不明顯；無效：癥狀無明顯改善，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，肌肉萎縮加重[5]。

3.2 治療結(jié)果 顯效46例，有效24例，無效6例，總有效率92.1%。其中痰熱瘀滯型18例，顯效10例，有效7例，總有效率94.4%；痰瘀阻絡(luò)型28例，顯效16例，有效10例，總有效率92.9%；氣虛血瘀型30例，顯效20例，有效7例，總有效率90.0%。

4 討論

卒中后肩手綜合征常發(fā)生于腦卒中后1～3個(gè)月內(nèi)，發(fā)生率約為12.5%～70%,肩手綜合征的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，西醫(yī)認(rèn)為是腦血管病急性發(fā)作影響運(yùn)動(dòng)中樞前方的血管運(yùn)動(dòng)中樞，引起患肢的交感神經(jīng)興奮性增高及血管痙攣反應(yīng)，產(chǎn)生局部組織營養(yǎng)障礙所致。此外與肩關(guān)節(jié)半脫位、痙攣、過度牽拉腕關(guān)節(jié)或手受到意外傷害有關(guān)。本病西醫(yī)無特效治療。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為1期肩手綜合征可以治愈，這與本組治療顯示結(jié)果一致。

卒中后肩手綜合征，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于祖國醫(yī)學(xué)“水腫”“痹癥”的范疇，但又與水腫病有一定的區(qū)別，因其發(fā)于腦卒中之后，癱瘓側(cè)手足腫脹疼痛，多為氣血運(yùn)行不暢，痰濕血瘀留滯于經(jīng)絡(luò)肌表而成。水腫可為痰、為水，而疼痛為瘀血阻絡(luò)。痰濁瘀血既是病理產(chǎn)物，又可加重病情。而腦卒中后由于過度補(bǔ)液，特別是患側(cè)長時(shí)間輸液，人為造成水濕停聚，更易導(dǎo)致上癥發(fā)生。加之早期由于煩躁、高熱、腑氣不通而過用寒涼、通腑等藥物，亦可傷及脾陽，最終導(dǎo)致脾氣虛衰，脾虛生痰，氣虛瘀血，阻滯經(jīng)絡(luò)。中醫(yī)理論指出“過利則傷氣傷陽”，腦卒中后應(yīng)用甘露醇等脫水藥物，此時(shí)過利小便，必然傷陰更甚，久之，終究陰損及陽，腎陽虛損，脾陽根于腎陽，腎陽虛，脾陽更虛。故腦卒中后肩手綜合征的根本病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，陽虛氣虛為本，痰瘀阻絡(luò)為標(biāo)。

治療上辨證處方：痰熱瘀滯型以桃核承氣湯加減，方中桃仁、大黃、枳實(shí)通腑泄熱、涼血化瘀；膽南星、黃芩、牡丹皮、瓜蔞、竹茹清熱化痰；天麻、鉤藤、菊花、生地黃、沙參、夜交藤、酸棗仁養(yǎng)陰安神；丹參、延胡索活血止痛，桑枝利關(guān)節(jié)，行水氣。痰瘀阻絡(luò)型以滌痰湯加減，方中用半夏、陳皮、茯苓、竹茹化痰；石菖蒲、膽南星、郁金豁痰開竅；薏苡仁利水消腫、健脾去濕；附子、桂枝溫陽益氣；天麻、鉤藤、僵蠶熄風(fēng)化痰；延胡索、雞血藤活血止痛；羌活除濕止痛；威靈仙其性善行，能通行十二經(jīng)絡(luò)；白芍、甘草緩急止痛。氣虛血瘀型以補(bǔ)陽還五湯加減，方用黃芪補(bǔ)氣，氣行則血暢；當(dāng)歸川芎、桃仁、紅花、赤芍以活血養(yǎng)血、化瘀通經(jīng)；地龍通經(jīng)；桑寄生、續(xù)斷、杜仲壯筋骨；夜交藤補(bǔ)血；桂枝溫陽益氣；延胡索活血止痛；白芍、甘草緩急止痛。

現(xiàn)代藥理研究證明，丹參能改善周圍循環(huán)和微循環(huán)，具有明顯抗血栓形成和溶解血栓效果，且有降脂和抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。黃芪有增強(qiáng)免疫功能、對干擾素的作用、增強(qiáng)機(jī)體耐缺氧及應(yīng)激能力、促進(jìn)機(jī)體代謝、改善心功能、降壓、保肝、調(diào)節(jié)血糖、抗菌及抑制病毒、激素樣作用。地龍起到較好的溶栓、抗栓效果，還可以修復(fù)腦血栓、腦梗死發(fā)生周邊壞死的腦組織，可改善血栓及卒中后遺癥。延胡索含有10多種生物堿，其中延胡索乙素的鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)，并具有明顯的催眠作用，延胡索能顯著減輕痛閾，增加冠脈流量，改善心肌缺血，對實(shí)驗(yàn)性動(dòng)脈粥樣硬化模型有降血脂作用。

[1]全國腦血管會(huì)議.各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志,2000,29(6):379.

[2]繆鴻石,朱鏞連.腦卒中的康復(fù)評定和治療[M].北京:華夏出版社,1996:8.

[3]郭玉璞,王文志,李允德.中國腦血管病治療專家論文集[D].沈陽:沈陽出版社,1995:351.

[4]國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組.中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)(試行)[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),1996,19(1):55-56.

[5]南登 .康復(fù)醫(yī)學(xué)[M].北京.人民衛(wèi)生出版社,2006.