成人傳染性單核細胞增多癥驗案1則

李 玲，劉文全

(1.天津中醫藥大學，天津 300193；2.天津中醫藥大學第一附屬醫院 肝膽科，天津 300193)

傳染性單核細胞增多癥(infectiousmononucleo-sis，IM)是由EB病毒所引起的急性散發性感染性疾病，其臨床特點表現為不規則發熱、乏力、咽炎、淋巴結腫大和脾腫大，血象表現為淋巴細胞計數增高并伴有異型淋巴細胞[1]。中醫認為,IM以溫邪襲表，熱毒內盛，耗傷氣陰為其基本的發病機制。目前西醫對此病尚無特異性治法，而中西醫結合治療具有一定優勢。現舉典型病例介紹如下。

1 病案舉例

趙某，女，42歲，主因“間斷發熱3周，轉氨酶升高4 d”于2011年7月24日入院。患者既往有類風濕關節炎、干燥綜合征病史3年，否認飲酒史，否認肝炎病史。入院查體:神清，形體適中，營養中等。體溫波動于38～40 ℃。咽部充血，扁桃體腫大Ⅰ度。，左頸可觸及3枚淋巴結，直徑0.5～1 cm，無壓痛，活動度可。雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕羅音。心(-),肝大(肋下緣一指)。腹平軟，右腹輕壓痛，無反跳痛。無關節腫痛，肌力正常，神經系統檢查未見異常。實驗室檢查：查肝功能：ALT 140.7 U/L，AST 167.7 U/L，GGT 95.4 U/L AKP 169.8 U/L；血常規：白細胞21.15×10～9 /L、淋巴細胞18.41×10～9 /L;尿常規：尿白細胞+，酮體+-，尿膽原+1，膽紅素+1；肝炎病毒指標均陰性；免疫學檢查:血沉25.0 mm/h，類風濕因子IgM 95.7 IU/mL，補體C同372.00 mg/dL，ANA陽性，核顆粒型1∶200嗜異性凝集試驗陰性；血液涂片示：異性淋巴57%；EBV抗體：陽性，EBV DNA 8.0×104。肝內光點增密、肝內多發占位病變,考慮血管瘤、膽囊壁不光滑、脾大。

診斷依據：具有發熱，淋巴結腫大，咽峽炎，肝大等典型癥狀；實驗室檢查見白細胞總數顯著增多，異常淋巴細胞>10%，肝功能異常，EBV陽性。故診斷為：傳染性單核細胞增多癥。入院后予保肝降酶，對癥抗感染，及泛昔洛韋抗EBV病毒治療，另予中醫辨證，予以中藥湯劑治療。

入院時癥見：咽干咽痛、口渴、發熱，微惡風寒、干咳、少痰、納差，夜寐欠安，小便黃，大便稀，舌紅苔薄黃，脈浮數。屬溫病初起之風熱表證，治以清熱解毒，宣肺散邪，以普濟消毒飲加減。處方：板藍根30 g，連翹15 g，金銀花30 g，桔梗10 g，薄荷6 g，竹葉10 g，生甘草10 g，荊芥穗15 g，牛蒡子10 g，蘆根10 g，沙參10 g，升麻15 g，5劑，水煎服。

7月29日2診：患者發熱咽喉腫痛較前有所緩解，咳嗽加重，咳黃痰，顏面及軀干四肢出現皮疹，皮疹高出皮膚，無瘙癢。左頸及雙側腹股溝可觸及淋巴結腫大。舌質紅、苔黃，脈沉。此乃邪入營血致熱毒熾盛、痰熱阻絡之象，治以清熱解毒、化痰散結、活血通絡為法，以犀角地黃湯加減。處方：生石膏30 g(先煎)，生地黃15 g，水牛角30 g(先煎)，黃芩15 g，知母10 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，玄參15 g，桔梗6 g，生甘草6 g，白鮮皮15 g，蟬蛻10 g，薄荷15 g，夏枯草10 g，生牡蠣30 g。7劑，水煎服。

8月5日3診:晨起體溫正常，熱退無汗，下午晚間體溫升高，未發咳嗽，咽痛。皮疹漸消，納欠，虛煩不眠，咽干、大便干，舌紅少苔，脈細無力。此乃陰液不足之象，治以養陰生津，以竹葉石膏湯加減。處方：生石膏30 g，半夏15 g，人參10 g，麥冬15 g，甘草15 g，梗米15 g，生地黃15 g，知母10 g，牡丹皮10 g，地骨皮15 g 。7劑，水煎服。

8月12日4診：患者體溫正常，皮疹消失，未發咳嗽，左頸及雙側腹股溝可觸及淋巴結較前縮小，納可，二便調，舌紅、苔薄白，脈沉細。查血常規、尿常規及肝功能均未見異常。為鞏固療效，繼用原方7劑，藥后痊愈出院。

2 討論

傳染性單核細胞增多癥(IM)是由巨細胞病毒(EBV)感染所致的急性、亞急性的網狀內皮系統增生性疾病，多侵犯全身多系統及臟器，呈自限性。是兒童常見的傳染性疾病，但近年成人發病逐漸增多。該病雖為自限性疾病，但急性期癥狀應盡快控制，預防嚴重并發證的發生。

本病屬中醫學“溫病”“溫疫”范疇，本癥之病機在于溫熱毒邪“邪氣由口鼻而入”[2]侵襲人體而導致的臟腑功能失調。本病初期，病邪自口鼻而入，首先犯肺，外應與衛，癥見發熱重惡寒輕，少汗等肺衛表證，燥邪易傷津液，肺津受傷，津液干燥，故見干咳無痰、咽干、口渴。有云“治上焦如羽，非輕不舉”[3]，方用荊芥穗、淡豆豉、板藍根、薄荷解表透邪，祛邪外出，牛蒡子、甘草、桔梗清宣肺氣以除咳；連翹、金銀花、竹葉清解以退熱；蘆根，沙參生津止渴。升麻引諸藥上行。中期邪氣化火化熱，熱盛煉津成痰，痰熱互結，氣血瘀滯，經絡瘀阻，故見脊核腫大、腹中痞塊(肝、脾、淋巴結腫大)。熱毒熾盛，上攻咽喉，致咽喉紅腫潰爛；熱入血分，外溢肌膚則為斑疹；痰熱閉肺致咳嗽、喘促；以石膏解氣分之熱；水牛角清熱解毒，直入血分而涼血；生地黃、知母清熱涼血，養陰生津；黃芩、白鮮皮、牡丹皮、赤芍清熱涼血，活血散瘀以退疹；蟬蛻、桔梗、生甘草清熱解毒利咽；夏枯草、生牡蠣化痰軟堅消散痰核。后期，邪留陰分，陰液虧損。由于邪熱灼盛，消耗津液，必然造成人體陰液不足，表現為熱退無汗，便干，舌紅少苔，脈沉細數。《溫熱逢源》[4]指出：“營陰虛，為燔灼所傷，陰血枯竭不能托邪外出”。治以養陰生津，方用竹葉、石膏清退余邪，祛除煩熱；人參、麥冬益氣養陰；生地黃、知母滋陰涼血以退熱；梗米、甘草和中益胃；牡丹皮、地骨皮、麥冬滋陰以退虛熱。諸藥配合，祛邪不傷正，扶正不戀邪，共奏清熱生津，益氣和胃之功。

[1]張之南.血液病學[M].北京:人民衛生出版社,2005:1210-1215.

[2]繆希雍.繆仲淳醫學全書[M].北京:學苑出版社,2000:36.

[3]嚴冰.吳鞠通醫書合編[M].北京:中醫古籍出版社,2007:15.

[4]柳寶詒.溫熱逢源[M].北京:人民衛生出版社,1959.