周仲瑛教授用溫法辨治肝膽疾病2則

李英英，賈曉瑋，郭立中

(南京中醫藥大學 周仲瑛工作室，江蘇 南京 210046)

“陰陽者，萬物之綱紀”，五臟六腑皆分陰陽，長期以來，醫家對肝虛之辨治，多重陰虛血虛，較少提及陽虛，縱觀歷代中醫文獻，肝陽虛是客觀存在的，不容忽視。如嚴用和在《濟生方》中云：“夫肝者足厥陰之經……虛則生寒，寒苦脅下堅脹，時作寒熱，腹滿不食，悒悒不樂，如人將捕，眼生黑花，視物不明，口苦頭痛，關節不利，筋脈攣縮，爪甲干枯，喜怒悲恐，不得太息，診其脈細而滑者，皆虛寒之候也”。陽氣是機體臟腑功能的體現，也是臟腑功能活動的動力。因此肝陽是指肝臟所包含的具有溫煦、蒸化作用的一類物質，其生理功能可分：蒸陰化氣，促進疏泄；溫泌膽汁，助脾散精；通暢氣機，調節血液[1]。

肝主疏泄，體陰而用陽，以血為本，以氣為用，若肝陽不足，疏泄失司，則氣機升降不靈，寒痰濁陰阻塞上下，產生痰、瘀、熱等病理產物，進一步影響肝用，最終出現寒熱虛實并存的局面。肝陽虛的病證主要包括4個方面:一是肝經所過部位出現的病證；二是肝臟功能活動障礙的病證；三是與肝相表里、相母子的臟腑發生病證；四是肝木不能疏泄脾土而出現的脾胃病證[2]。其臨床表現較為復雜，以虛寒之象多見。頭為諸陽之會，肝開竅于目，耳有賴于肝之清陽上煦，肝陽虛不能上榮清竅則可致頭昏目眩、視物模糊、耳鳴耳聾等；肝位于肋下、肝經走少腹，肝陽虛，溫煦不足則可致脅痛、腹痛等；肝陽不能溫煦沖任二脈，則可致月經不調、痛經、不孕等；肝經繞陰器，肝陽不足，下元失溫則可致疝氣、陽痿等；脾的運化有賴于肝陽之溫煦、肝氣之調暢，肝陽不足，則脾土運化失常，而致胃脘痛、納差、嘔吐、泄瀉，甚致貧血、水腫等[3]。

治療上，《內經》中載有“肝苦急，急食甘以緩之”“甘欲散，急食辛以散之，以辛補之，酸瀉之”等記載。治療肝陽虛的方藥，如《傷寒論》吳茱萸湯、當歸四逆湯、桂枝湯、烏梅湯、附子湯、烏頭煎、黃芪建中湯，《外臺秘要》調肝散，《圣惠方》補肝薯蕷散、補肝細辛散、防風散、白茯苓散、檳榔散、酸棗仁散，《圣濟總錄》蓽菝丸，《血證論》桂甘龍牡湯，《景岳全書》暖肝煎，《薛氏醫案》補肝散，《醫學衷中參西錄》升陽舒肝湯，蒲輔周《經驗方》溫陽補肝湯等[4]。

用藥上，古籍中對其用藥有提及，金代《珍珠囊》謂山茱萸：“溫肝”。明代《本草綱目》載有：桑螵蛸“肝腎命門藥也，古方盛用之。”何首烏：“溫補肝”。《新編中藥學》杜仲“甘溫補肝腎之陽……肝腎陽復則筋骨自健”。具有升發肝陽的有黃芪、柴胡、麥芽；而性溫入肝，能暖肝疏肝，散寒止痛的藥物則有：吳茱萸、肉桂、附子、木瓜、川芎、烏藥、艾葉、山楂、九香蟲、西茴、白花蛇、五加皮等[5]。

病案舉例：

例1.劉某，女，49歲。初診：2011年3月2日。 1989年查有膽結石，行膽囊切除術，術后膽區仍有疼痛，發無定時，每次持續15～30 min，彩超排除膽管、肝管結石，胰腺造影正常，胃鏡正常。既往有橋本氏甲狀腺炎、甲減病史,自服優甲樂。10年前查有Ⅱ型糖尿病,常服降糖西藥，目前控制尚可，血脂偏高。常有胸悶、腹脹，近服中藥好轉。但胃部怕涼，天冷胃有不適感，大便干燥，時需用瀉藥，口干口苦，日飲水較少，寐差。偶有早晨胃脘痞脹不舒，欲飲開水方能緩解，后背時痛。舌苔淡黃薄膩，舌質暗紅，脈細滑。證屬濕阻氣滯，寒熱互結，胃失和降。治當清熱燥濕，溫中行氣，和胃降逆。用藥：黃連2.5 g，肉桂3 g(后下)，炮姜3 g，炒枳實20 g，瓜蔞20 g，法半夏10 g，制香附10 g，高良姜5 g，炒萊菔子15 g，蘇梗10 g，檳榔10 g，厚樸5 g，醋柴胡5 g，炒赤芍10 g，炒延胡索10 g，莪術9 g。14劑，每日1劑，水煎，早晚分服。

2011年3月30日2診:藥后右上腹疼痛減輕，熱熨為舒，腹有脹感，大便干結，2日一行，口干苦，尿黃，食納尚好，寐差。舌苔淡黃薄膩，質略暗，脈細。證屬濕熱瘀郁，肝失疏泄條達，胃失和降。治當清熱祛濕，行氣活血，疏肝和胃降逆。上方改黃連3 g,肉桂5 g(后下)，加熟大黃6 g。14劑，水煎服，日1劑。此后，在2011年3月2日方基礎上,根據患者出現的兼夾癥狀加減，癥狀逐漸減輕，病情穩定。

按:本案例是一中年女性，突出表現為膽結石術后，疼痛遷延難愈。中醫認為，肝膽互為表里，肝病可及膽。肝陽不足，膽失溫煦，肝失疏泄，不通則痛，華佗在《華氏中藏經》中云：“肝氣虛則脅下堅痛，目盲臂痛。”故膽區疼痛、后背痛；肝陽虛，溫煦不足，脾土受累，胃失和降，故見胃怕冷、胃脘痞脹、腹脹等；由口干苦、尿黃，舌苔淡黃薄膩，舌質暗紅，脈細滑，不難辨其濕熱瘀郁。周老應用半夏瀉心湯、小陷胸湯、香附丸、四逆散、小承氣湯等小方復合，辛開苦降，寒熱并調，疏肝行氣散寒，并加萊菔子、蘇梗、檳榔、延胡索等行氣除脹止痛；莪術、赤芍活血散瘀止痛，全方組合嚴謹。肝喜調達惡抑郁，肝陽不足，肝氣不疏，導致一系列病變。故治療時調理肝氣與溫補肝陽同用，疏肝理氣、益氣助陽，并佐以行氣活血之品，肝血流通，肝陽疏布，周老在清氣中用了溫通的方法，方中有肉桂、炮姜、高良姜，溫補肝陽，溫則氣行血通，通則不痛。

例2.朱某，男，60歲，初診：2011年6月21日。 4年前患膽結石，行腹腔鏡摘除，目前右上腹疼痛，住院3周。MRI示:肝多發小囊腫，雙腎囊腫。胃鏡：中度膽汁反流性胃炎。目前仍覺右上腹肝膽區隱痛不適，后背痛，惡心，口苦口干，二便尚調。苔黃質暗紅，舌體稍胖，脈細。辨證：肝膽濕熱瘀滯，疏泄條達失司。治法：疏肝理氣，清利濕熱。處方：柴胡6 g，赤芍12 g，香附10 g，黃連4 g，吳茱萸3 g,肉桂2 g(后下)，法半夏10 g，九香蟲5 g，川楝子10 g，炒枳殼10 g，片姜黃10 g，青皮、陳皮各6 g，炙甘草3 g，廣木香5 g，蒲公英15 g。14劑，水煎服，早晚分服。

2011年7月6日2診:藥后右上腹疼痛趨向緩解，隱有不適，后背不痛，口干苦，夜晚欲飲，時有噯氣，怕冷。苔淡黃薄膩，質偏紅，脈小弦。處方：上方去片姜黃，加炙雞內金10 g，郁金10 g，酢漿草15 g。14劑，水煎服，早晚分服。此后，根據患者出現的兼夾癥狀，在2011年6月21日方的基礎上對癥加減用藥，病情逐漸穩定。

按：本病案為一老年男性，主要癥狀為右上腹疼痛難緩，經西醫治療3周后，癥狀緩解不顯，故來就診。對于肝膽疾病，周老認為，濕熱瘀毒互結是發病的病理基礎，貫穿于疾病的始終，并根據其肝膽區隱痛、后背痛、口干口苦，苔黃質暗紅等辨為肝膽濕熱瘀滯，肝主疏泄，肝膽互為表里，肝氣郁滯，膽失條達，氣滯血瘀，不通則痛。患者來診時自訴，西醫認為是膽囊痙攣，用解痙藥但效不佳。結合其有怕冷，可能由于攻伐太過，損傷肝陽，陽虛生寒，中醫認為寒性凝滯收引，寒凝氣滯血瘀，不通則痛，故寒邪致病多見疼痛。正如《素問·痹論》云：“痛者，寒氣多也，有寒故痛也。”根據其癥狀、體征，周老應用柴胡疏肝散、左金丸等，藥用柴胡、香附等疏肝理氣解郁，九香蟲、川楝子、枳殼、木香、青皮等行氣止痛，赤芍、片姜黃、郁金等活血散瘀止痛，法半夏、陳皮等和胃降逆，蒲公英、酢漿草清熱利濕解毒。方中用吳茱萸、肉桂暖肝疏肝，散寒止痛，柴胡亦有升發肝陽之作用，溫則氣行血暢，通則不痛。全方配伍嚴謹，組合有序，故患者2診時癥狀明顯緩解。

以上2個病案,均可以說明肝陽虛是客觀存在的，不容忽視。周老臨證辨證準確，應用溫陽藥后效果俱佳。中醫的靈魂就是辨證論治，五臟六腑皆分陰陽，不可偏廢一方。

[1]劉光福,趙紅.肝陽虛證探析[J].甘肅中醫,2002,15(3):3-4.

[2]趙體浩,張喜奎,王旭麗.張仲景肝陽虛辨治觀[J].國醫論壇,1999,14(3):1-3.

[3]陳壽元.肝陽虛證初探[J].江蘇中醫藥,2003,24(10):9-11.

[4]吳小明.肝陽虛證治研究探析[J].實用中醫內科雜志,2003,17(6):440.

[5]李清峰.試論肝陽虛證[J].河南中醫,2004,24(4):3-4.