中西醫結合治療延髓背外側綜合征1例

李 釗，邵義澤

(1.天津中醫藥大學研究生院，天津 300193；2.天津市南開醫院 神經內科，天津 300100)

延髓背外側綜合征(Wallenberg)是腦干梗死中的一個常見類型，主要是由于小腦下后動脈血栓形成或管腔本身狹窄甚至閉塞，或是栓子導致的栓塞以致延髓后外側部缺血壞死所引起，本病臨床上并不多見，所以積極合適的治療對于改善其預后顯得很重要，現將我科中西醫結合治療的1例病案報道如下。

1 病案舉例

患者，男，50歲，主因“言語含糊不清8 h余”入院。既往冠心病、腦梗死、高血壓、糖尿病病史。入院時情況：血壓148/78 mmHg，神志清楚，但出現嗜睡，言語不清，視物旋轉，惡心嘔吐，吞咽困難，聲音嘶啞，走路不穩。右側眼裂小，雙側瞳孔左:右=2.0:1.5 mm，右側眼球內陷不明顯，光反應(+)，可見水平性眼震，鼻唇溝對稱，伸舌居中，懸雍垂居中，右側軟腭上提差，咽反射(-)，頸軟，左側肢體及軀干痛覺減退，左側肢體肌力IV+級，右側肢體肌力IV級，肌張力正常，四肢腱反射(++)，左側Babinski征(+)，右側Babinski征(+)，Romberg征(+)，指鼻試驗及跟膝脛試驗欠合作，美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分20分，頭顱MRI：右側基底節、延髓梗死灶；頭顱MRA：右側大腦中動脈水平段斷續狹窄、兩側大腦后動脈部分纖細，右側椎動脈纖細。初步診斷急性腦梗死延髓背外側綜合征，急查凝血功能：D-Dimer 50 ug/L，PT-T 10.3sec，PT% 111.1%，PT-R 1，PT-INR 0.96，APTT-T 18.0sec，APTT-R 0.58，Fbg 2.13 g/L，TT-T 15.2；血糖13.77 mmol/L；心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。刻下意識狀態轉為嗜睡考慮有進展，鑒于相關報道關于后循環的急性腦梗死可適當放寬溶栓的時間窗，故給予靜脈溶栓治療：尿激酶100萬U，加入100 mL NaCL中30 min滴完，后給予控制血糖、清除氧自由基，保護腦細胞及活血化瘀治療，皮膚黏膜等部位未見出血，復查凝血無明顯異常，當日病人無明顯癥狀及體征的變化，次日查體：神志清楚，無意識障礙，可正確對答，但出現頻繁呃逆，聲高而促，難以控制，訴右側面部感覺減退，無汗，無吞咽障礙，聲嘶好轉，未下地，右側眼裂仍小，雙瞳不等大，左∶右=2.0∶1.5 mm，右側眼球內陷不明顯，光反應(+)，可見水平性眼震，右側軟腭上提差，咽反射(-)，左側肢體及軀干痛覺減退，左側肢體肌力V級，右側肢體肌力V級，左側Babinski征(+)，右側Babinski征(+)，右側指鼻試驗欠穩準，余查體同前，NIHSS評分11分。查舌暗苔膩，脈弦。給予胃復安雙側足三里注射，并給予和胃降逆化痰止呃治則。方藥：旋復花15 g(包煎)，代赭石25 g(先煎)，清半夏12 g，竹茹15 g，炒枳殼18 g，川芎18 g，葛根30 g，天麻18 g，黃連6 g，地龍10 g,甘草3 g，另切厚生姜3片，大棗5枚為引。日1劑，水煎服。4 d后患者呃逆、眩暈、惡心好轉,基本平穩，后繼續治療半月余患者除遺留右側霍納氏征及左側偏身感覺減退外，其余癥狀均好轉。

2 討論

延髓背外側綜合征，又稱Wallenberg綜合征，其主要原因是由于椎動脈的最大分支小腦后下動脈閉塞引起的一組核群損害出現的臨床綜合征。其急性期治療的關鍵是防止缺血后腦細胞的死亡，改善各種神經功能缺損癥狀[1]，臨床上常見癥狀：1)吞咽困難、聲音嘶啞、飲水嗆咳、病側軟腭麻痹以及該側咽反射減弱或消失；2)眩暈、惡心、嘔吐伴眼震；3)同側Horner征；4)同側面部及對側軀體痛覺、溫度覺減退或消失；5)同側小腦性共濟失調。而呃逆癥狀較為罕見，可能與迷走神經核或網狀結構的呼吸中樞受累有關。本例患者發病當日即出現眩暈、惡心、眼震(前庭神經受損)，吞咽困難、聲音嘶啞、右側軟腭上提差(疑核受損)，右側不全的Horner征(交感神經通路受損)，左側軀干及肢體的淺感覺減退以及次日出現的右側面部淺感覺減退、無汗(三叉神經脊束核及脊髓丘腦束受損)，再結合核磁檢查基本可以診斷本病。

對于急性缺血性卒中目前最有效的方法仍是超早期的血管再通治療[2]，本案也不除外，國際上溶栓治療的時間窗已經從3 h延長到4.5 h[2]，而在我國國內在2005年的腦血管病指南中基本的觀點是在發病6 h之內[3]，采用尿激酶靜脈溶栓治療是比較安全、有效的，并建議對經過嚴格選擇的發病3 h內的急性缺血性腦卒中患者應積極采用靜脈溶栓治療，首選rtPA，無條件采用rtPA時，可用尿激酶替代。而后循環腦梗死的病死率非常高，達80%～90%[4]，但對于后循環的溶栓時間因為個體差異很大，并無確切定論，大部分觀點認為可以適當延長，有文獻[3]報道后循環的溶栓時間窗可以放寬至24 h甚至更長。本例患者入院后8 h除了有Wallenberg綜合征的一些表現外，意識狀態有改變，轉為嗜睡，考慮有進展，給予靜脈溶栓治療后次日NIHSS評分有改善，也就再次肯定了尿激酶溶栓治療急性缺血性腦血管病的療效，并且為以后類似的治療積累了經驗。

本患者診斷延髓背外側綜合征，言語不利、眩暈、惡心嘔吐、呃逆，屬中醫“腦卒中”“眩暈”“呃逆”范疇，所謂“無風不作眩，無痰不作眩”，呃逆[6]總歸胃失和降，胃氣上逆，病理因素不外乎風、火、痰、瘀，治療上除給予胃復安雙側足三里注射[5]外，同時擬和胃降逆、化痰熄風通絡為治則，方選《傷寒論》中治療胃虛痰阻氣逆之旋復代赭湯加減，其中旋覆花下氣消痰，降逆止嘔，代赭石性寒質重，平肝降逆為主藥，大棗、甘草溫補中氣；半夏、生姜降逆化痰散結為輔，加用治療肝風之圣藥天麻(含有天麻素，可使外周血管阻力降低，擴張小動脈及微血管)、活血行氣之川芎(含有川芎嗪，川芎嗪易通過血腦屏障，改善腦血液循環)、解肌發表之葛根(含有葛根黃酮甙，有擴血管改善循環作用)，共奏降逆化痰，熄風止暈。該例病案的中西醫結合治療效果好的關鍵是什么時機給予溶栓，什么時候該中醫切入，希望能對大家有所幫助。

[1]程連芝,郭晶敏,劉倫翠.東菱迪芙治療延髓背外側綜合征療效分析[J].中國誤診學雜志,2008,3(21):5086-5087.

[2]繆中榮.后循環急性血栓形成動脈溶栓治療的時間窗究竟有多“寬”[J].中國腦血管病雜志,2004,1(8):362-365.

[3]丁明釗,琚小紅,任旭.后循環腦梗死靜脈溶栓的臨床分析[J].中西醫結合心腦血管病雜志,2006,4(12):1103-1104.

[4]丘翠玲,易偉劍.胃復安雙側足三里注射治療中樞性呃逆27例[J].吉林中醫藥,2008,28(10):752.

[5]張智芳.針灸治療呃逆臨床體會[J].吉林中醫藥,2010,30(3):237-238.