周維順教授治療腫瘤晚期惡性腹腔積液經驗

奚 穎，周微紅

(1.浙江中醫藥大學，浙江 杭州 310053；2.浙江省中醫院，浙江 杭州 310006)

周維順主任醫師是國家級名老中醫, 浙江中醫藥大學教授、博士研究生導師。周教授已從事臨床工作40余年，學識淵博，善用中西醫結合方法綜合治療各種惡性腫瘤及并發癥，經驗豐富，療效顯著，并形成了自己獨到的學術思想。筆者有幸跟隨周老在門診學習，現將其論治腫瘤晚期惡性腹腔積液的經驗擇要淺述如下。

1 病因病機

惡性腹腔積液是腫瘤的晚期表現。現代醫學認為惡性腹腔積液的形成主要是腫瘤分泌的某些介質導致腹膜血管的通透性增強，以及液體產生過多、營養不良、低蛋白血癥所致的流體動力學失衡、門靜脈阻塞、肝轉移、淋巴及靜脈回流受阻等。[1]吾師認為惡性腹腔積液可歸屬中醫“鼓脹”范疇，臨床上以“腹部脹滿如鼓，甚則青筋暴露”為特征，可參考“鼓脹”辨證施治。其病位主要在肝脾，與肺相關，久病可及腎。脾主運化，久病損傷脾氣，運化不利則水濕內停。肝主疏泄，亦藏血，疏泄不利，則氣滯血瘀。水濕、瘀血內聚于中焦，形成腹水。腹水形成后，進一步困阻脾胃，脾運失健，水濕內蘊愈重，土壅木郁，氣血凝滯更甚，瘀結水留，壅塞隧道，形成惡性循環。病久可延及腎，腎火虛衰，則無力溫助脾陽，蒸化水濕，且開合失司，氣化不利，致陽虛水盛，陽若傷及陰，肝腎之陰虧虛，陰虛則陽無以化，加重水停。此外，吾師認為腹水的形成亦與肺關系密切，腹水者多有胸悶氣喘之征。肺為水之上源，肺氣通過宣發肅降通調水道，將臟腑代謝所產生的濁液下輸膀胱，成為尿液排除體外，在全身水液的代謝運行中發揮著重要作用。

2 辨證論治

惡性腹腔積液要根據臨床癥狀如腹脹、足部水腫、呼吸短促、易疲勞及消瘦，體格檢查腹部膨隆、叩診濁音，有時可及腫塊、腹部壓痛及反跳痛,再結合影像學如B超、CT掃描及腹腔穿刺病理學檢查以明確診斷。

鼓脹初起屬肝脾失調，以邪氣盛為主，病程相對較短；久病肝脾腎損傷，正虛為主。邪盛標實者須辨氣、血、水之偏盛。本虛者當分陰陽之不同。標實者，用行氣、活血、利水或攻逐等法；本虛者，用溫補脾腎或滋養肝腎法；本虛標實，錯雜并見者，當攻補兼施。[2]惡性腹腔積液亦多屬本虛標實之證，臨床上首先應辨其虛實標本。吾師根據中醫的辨證論治思想及臨床經驗，臨床上將惡性腹腔積液分為3期，即初期、中期及晚期。治療大法主要是益氣健脾化濕、活血利水行氣及調理肺脾腎。

初期(氣滯濕阻):癥見腹大脹滿，按之不堅，飲食減少，食后脹甚，噯氣、矢氣后緩解，小便短少，舌苔薄白稍膩，脈弦。吾師對這一期的治法為健脾運濕，行氣利水，注重氣機的調暢，及脾氣虧虛的補益。常用既能抗癌又能理氣的藥如八月札、廣木香、陳皮、柴胡、烏藥、厚樸、香附、枳實等；健脾化濕常用白術、豬苓、茯苓、薏苡仁、冬瓜皮、大腹皮等藥。

中期(瘀水互結):癥見腹大脹滿，按之堅硬，或青筋顯露，下肢浮腫，脘腹痞脹，不得飲食，小便少，或見大便色黑，舌紫暗，脈細澀。吾師對這一期的治法為活血化瘀，行氣利水。在活血化瘀藥物的選用上，吾師很少選用莪術、三棱等破血行氣之品，多選用丹參、赤芍、白芍、當歸、雞血藤、王不留行、桃仁等平和之藥，活血不傷正，養血不滯血，祛瘀生新，瘀血化除，血脈通利，腹水逐漸消退。

晚期(肺脾腎虛損):癥見腹大脹滿，或見青筋顯露，面色蒼黃或晦暗，神疲乏力，少氣懶言，小便短少或無，舌淡苔白，脈沉細無力。吾師對這一期的治療注重補益肺脾腎，利水化氣。常用桑白皮、葶藶子瀉肺平喘，利水退腫，白術、茯苓健脾益氣，肉桂溫補腎陽。

同時，吾師認為熱毒是惡性腫瘤的主要病因病機之一，邪熱瘀毒、水濕化熱、陰虛內熱及腫瘤本身壞死感染之熱毒等。故吾師在治療各類腫瘤時及并發癥時常隨證配伍清熱解毒藥，在治療惡性腹腔積液時常用如半枝蓮、白花蛇舌草、貓人參、蒲公英、黃芩、黃柏、梔子等。

3 病案舉例

金某，女，52歲，個體，杭州人，2011年10月6日初診。左肺癌術后2年余，伴肺內、胸膜、腹膜、腦、骨轉移及胸、腹腔積液。刻診: 面色蒼白，形體消瘦，腹大如鼓，按之堅硬，胸悶氣促，食欲不振，進食后腹脹加重，口干不欲飲，寐差，小便短少，大便難解。舌淡苔白，脈沉細無力。B超及CT檢查均提示有腹腔積液。診斷:肺癌術后伴廣泛轉移，胸腔、腹腔積液。治法：補益肺脾腎，行氣利水，扶正抗癌。藥用：豬苓15 g，茯苓15 g，雞內金15 g，陳皮10 g，山楂炭30 g，薏苡仁30 g，炒薏苡仁30 g，橘紅10 g，橘絡10 g，三葉青15 g，六神曲12 g，炙葶藶子30 g，桑白皮30 g，藿香根10 g，大豆卷15 g，北沙參12 g，天竺黃6 g，浮海石12 g，炒竹茹12 g，丹參30 g，漢防己12 g，澤瀉15 g，夜交藤30 g,龍葵15 g，蛇莓15 g。水煎服，日1劑，早晚分服。服藥7劑后，腹脹、納差、胸悶氣促諸癥均有所緩解。守上方加減服藥3月余，腹圍縮小，腹脹緩解，胸悶氣促明顯改善,食欲好轉。復查腹部B超提示腹腔積液較前明顯減少。隨訪3月病情穩定。

[1]孫燕,石遠凱.臨床腫瘤內科手冊[M].5版.北京:人民衛生出版社,2007:780.

[2]中華中醫藥學會.鼓脹診療指南[J].中國中醫藥現代遠程教育,2011,9(16):120-121.