《醫(yī)醫(yī)病書》用藥論管窺

丁 勇

(淮陰衛(wèi)生高等職業(yè)技術(shù)學(xué)校，江蘇 淮陰 223300)

吳鞠通，江蘇淮陰人，名瑭，字佩珩，清代著名溫病學(xué)家、醫(yī)學(xué)家、臨床家，著有醫(yī)著《溫病條辨》《吳鞠通醫(yī)案》和《醫(yī)醫(yī)病書》。《溫病條辨》以理論指導(dǎo)實踐，《吳鞠通醫(yī)案》以實踐論證理論，《醫(yī)醫(yī)病書》述其未完，是吳鞠通完成醫(yī)學(xué)理論體系的重要組成部分，晚年的一部力作，書成于1831年。全書記72論(篇)，內(nèi)容可歸類為醫(yī)德醫(yī)術(shù)、雜病辨治、方藥之道3個方面。其中涉及方藥之道28篇，單及用藥之論21篇，茲就吳氏論用藥之道分5個方面略呈管見。

1 倡導(dǎo)用藥用量中病之的

醫(yī)術(shù)神奇，精于方藥，方以藥成[1]，藥物是治病的主宰，治病效與不效,與用藥關(guān)系至密。吳氏臨床對此十分重視，就用藥分量而言，提出“用藥分量，有宜多者，少則不效”“藥有宜少用者，萬不可多用”。用藥分量的大小，直接影響著療效，用藥分量不足或藥量太過都不能達到理想的療效，藥量太小，杯水車薪，不能補偏救弊，何病可治？藥量太大，藥毒傷人，反致弊端，甚至傷人致命。

用藥量的大小，一是視病情而定，大擔(dān)重任，小生奇效。比如暑溫、痹證、痰飲病證脈洪的患者，皆因肺胃熱盛，石膏用量宜大，吳氏提及用此藥，有1劑數(shù)兩，有1劑量達斤，不效不罷。也有用石膏的量至數(shù)斤、數(shù)10斤……之多；有的病癥則相反，如寒燥證用蟾酥量宜小，瘀血證用皂礬只能在幾微之間，而每皆效佳。疾病的病程中，藥量大小應(yīng)中病之的。吳氏認為“病輕藥重為不中，病重藥輕亦為不中；病淺藥深為不中，病深藥淺亦為不中”。翻開吳氏之書，吳氏用甘草者，重則劑達6兩，少則4分，15倍之差，周旋于臨床，屢起沉疴，用藥用量之精，乃臨床家楷模。二是視體質(zhì)而定，如根據(jù)小兒的生理、病理特點,吳氏主張在小兒用藥方面，貴在輕靈，這種思想滲透于他的各個作品之中，如他在《溫病條辨》中提及“其用藥也，稍呆則滯，稍重則傷。稍不對癥，則莫知其鄉(xiāng)。”就是說小兒用藥宜清輕靈動，中病即效，過則有傷正之慮。[2]

2 強調(diào)藥必對證不容偏執(zhí)

吳氏十分強調(diào)作為一個醫(yī)生臨床首要之事是“識證真，對病確，一擊而罷”。要達到這個目的，首先是辨證準確，后言論治。辨證論治是中醫(yī)學(xué)的特色，辨證是論治的前提，論治的要義在于藥必對證。吳氏指出：“天下無不偏之藥，亦無不偏之病”。凡藥物多有寒、熱、溫、涼之不同的藥性，寒涼之藥多能清熱瀉火，涼血解毒；溫?zé)嶂幎嗄軠乩锷⒑柾ńj(luò)，這是藥物能治病的基礎(chǔ)。健康狀態(tài)是陰平陽秘，疾病狀態(tài)源于陰陽失衡。陰陽偏盛則“陰勝則陽病，陽勝則陰病，陽勝則熱，陰勝則寒”，陰陽偏衰則“陰虛生內(nèi)熱，陽虛生外寒”。醫(yī)生以藥治病，便是以藥物之偏矯正病證之偏，逆其疾病現(xiàn)象而治，即治寒以熱，治熱以寒，治虛以補，治實以瀉，以調(diào)整人體內(nèi)部機能的偏勝偏衰，使之恢復(fù)陰陽的平衡而病愈。

吳氏分析藥證不能對應(yīng)的根源：一是醫(yī)患中都時有“論藥不論病”的錯誤觀點，導(dǎo)致診治疾病時“不論病之是非，而議藥之可否”。二是醫(yī)生對所用之藥存有個人好惡，導(dǎo)致有是病不用是藥，無是病，反用是藥。難免出現(xiàn)治寒以寒，治熱以熱，助紂為虐、谷食變成毒藥的后果。吳氏引用醫(yī)家喻嘉言的話說：臨床上當“先議病，后議藥。”他又引用醫(yī)家徐大椿的話告誡說：用藥如用兵，“雖甘草、人參，誤用致害，皆毒藥之類也。”作為醫(yī)生必須懂得用藥之道，萬不能憑個人好惡來選擇藥物，有是病，雖險絕之藥也敢用，如巴豆、甘遂、三棱等。無是病，雖平淡之品亦不能妄加，如人參、黃芪、山藥等。吳氏用藥之道，思維獨具，給后人以寶貴的啟迪，當認真效法。

3 反對恣用苦寒防生弊端

中藥有酸咸甘苦辛五味，又有寒熱溫涼四氣，合稱“四氣五味”。中醫(yī)依中藥性味之偏來糾正疾病之偏，達陰陽平衡而治愈疾病，每位藥都因氣味的不同而具有不同的治療作用，苦寒藥即味苦性寒之藥，味苦之藥能泄、能燥、能降；性寒之藥能清熱、瀉火、解毒，這是藥物的正作用，但藥物也有它的毒副作用，如性味苦寒的藥物，苦能生燥，寒能傷陽，用之不當則生弊端。吳氏在《醫(yī)醫(yī)病書》中論及苦寒共4篇，他竭力反對恣用苦寒。

苦寒之味，用之不當，不但會影響邪正盛衰，且能變生它端，傷及正氣。吳氏作為溫病大家，熟知苦寒藥的偏性和毒副作用，“苦先入心，其化以燥也”。眼科疾病恣用苦寒之藥，苦能化燥，燥邪傷眼，則眼疾會因燥而愈赤愈痛，導(dǎo)致?lián)p目；外科疾病陽熱實證多，但若恣用苦寒，苦寒敗胃，傷及胃陽，胃陽傷則不思納谷，后天無化源，或傷及正氣，正不敵邪則外科病癥也難愈。如外科疾病中的癰疽，癰者，壅也，是氣血被邪毒壅滯而發(fā)生的化膿性疾病；疽者，阻也,是氣血被毒邪阻滯而發(fā)于皮肉筋骨的疾病[3]。癰疽的成因為“營衛(wèi)不和，氣血不得周流無間”而成。氣為陽，血為陰，腑為陽，臟為陰。若一見癰疽，即以熱毒而論，濫用大劑量寒涼藥物，傷及陽氣，會使陽氣損傷，氣血凝滯而毒聚不散，往往導(dǎo)致病深一層，還會導(dǎo)致毒氣內(nèi)傳，毒侵入臟，最終甚至能危及生命。

對于苦寒藥物的應(yīng)用，吳氏絕非偏執(zhí)一端，他說：“蓋苦寒在濕熱門中用處最多，欲其化燥也。風(fēng)火門中用之甚少，要以甘寒用當權(quán)，斷不可令苦寒當權(quán)，而使之化燥也”。溫?zé)岵∑涮卣魇前l(fā)熱，熱為陽邪，易化燥傷陰是其共性，過用苦寒之藥，特別是清熱燥濕之芩連類，則更易化燥傷陰，于病不利。而甘能補脾，脾旺則能布其津液，所謂“壯水之主，以制陽光”，所以風(fēng)火門中要重視用甘寒，而不可以苦寒當權(quán)。這也體現(xiàn)了吳氏治溫病注重陰精的學(xué)術(shù)思想，指出了苦寒藥物用于中下焦?jié)駸嶙C更為妥當。對于火熱上炎之咽喉疼痛等證，治療用藥應(yīng)選用甘寒之味清熱生津，不宜苦寒，這一見解值得臨證用苦寒藥時研究和借鑒。

4 述天道喻藥道擇藥治病

吳氏認為“四時五行六氣”乃天地運行之氣，蘊含豐富的自然變化之理，只有四時五行六氣之全，才能生長化收藏而養(yǎng)育萬物，中藥來源于自然產(chǎn)物，故藥道也應(yīng)符合自然之道，亦即天道。所以藥用之道不僅可以從臨床經(jīng)驗中總結(jié)提煉，還可以從自然之道中參悟。

在收汗法論中，吳氏論述秋小麥的功效好于浮小麥。自汗不止之證，在當時醫(yī)生幾乎都用浮小麥去治療，但是汗為心液，吳氏主張“心虛自汗，用秋小麥”為好。因秋小麥能備四時之氣，種于秋天成熟于夏天，走心經(jīng)而能養(yǎng)心，其種于秋天，初生的皮純得秋金收斂之氣，可以收斂止汗，而浮小麥是自身生時得氣不足或生蟲有病所致，所以，吳氏認為浮小麥自身已經(jīng)不足怎能為人治病，秋小麥治汗之功理應(yīng)優(yōu)于浮小麥。

中藥赤芍和白芍原本不分，統(tǒng)稱“芍藥”，《神農(nóng)本草經(jīng)》列為中品。至梁武帝時期陶弘景始分。《本草綱目》指出“白補而收,赤散而瀉。”[4]在白芍論中，吳氏指出白芍不應(yīng)為“酸寒之品”。關(guān)于其性味，《本經(jīng)》謂其“味苦，平。”《別錄》謂其“酸，平，微寒。”元、明以后的醫(yī)家自此沿用白芍為酸寒之品。對此吳氏意見相左，他認為白芍入口咀嚼無酸味，其生長期歷經(jīng)子、丑、寅、卯、辰、巳6個陽月(指十一月至次年四月)，性味不可能為酸寒。故吳氏反對朱丹溪產(chǎn)后不可用白芍的觀點，對此非僅吳氏反對，眾多醫(yī)家亦持異議，如《本草正義》中有這樣一段論述：“丹溪謂產(chǎn)后不可用芍藥，以其酸寒伐生發(fā)之氣故也。頤謂產(chǎn)后二字，所該者廣博而無涯唉，芍藥酸寒，虛寒者固不可用，然尚有小建中湯之成例在，若是實熱當下，硝、黃、芩、連且皆不避，又安有獨禁芍藥一味”？

在產(chǎn)后恣用歸芎論中，吳氏提出香砂能養(yǎng)胎元。“香附一節(jié)一膜，深藏根底；縮砂蜜一房一膜，深藏葉底。二者均有胎胞深藏之象，故能保胎也。”保胎需藏，香附、砂仁的天然結(jié)構(gòu)有深藏之象，有利于保胎。吳氏的這一闡述也屬于在自然中比類取象，見解獨特，皆為吳氏參悟自然之道所得，今述茲以作參考，是對是錯，當在實踐中評判。

5 論臟腑體用言藥之通守

《素問·五臟別論》指出，藏和瀉是對立的，也是統(tǒng)一的，存在著不可分割相互依存的內(nèi)在聯(lián)系。[5]五臟所貯藏的精微物質(zhì)是供給全身機能活動的物質(zhì)基礎(chǔ),如果五臟不能化生貯藏輸布精氣，那么六腑就得不到營養(yǎng)物質(zhì)的滋養(yǎng)而失去傳導(dǎo)水谷排泄糟粕的機能；反之，如果六腑不能排泄糟粕，那么濁者不降，清者不升，精微物質(zhì)也無法產(chǎn)生，五臟就不能發(fā)揮正常的功能。因此，吳氏指出五臟六腑體用不同，因此各有補法，補臟之體用守法，五臟的功能藏而不瀉，以藏為用，補腑之體用瀉藥，六腑的功能瀉而不藏，以通為用，故補腑之體用通法。藥之通守即藥的通藥守藥，一字之差，“天”“地”之別，吳氏將通藥守藥進行了大致分類：“凡補五臟之體者皆守藥，補六腑之體者皆通藥”。五臟主守類地氣，六腑、經(jīng)絡(luò)、九竅等主通類天氣，故補五臟之體者皆守藥，因臟者，藏也，守而不走；補六腑之體者皆通藥，因腑者，府也，走而不守故也，此之理也。

吳氏提示通藥守藥的劃分是相對的。以四君子湯之組方為例：白術(shù)、炙甘草為脾經(jīng)守藥，人參、茯苓為胃中通藥。4藥中甘草純甘，為守中之守藥；白術(shù)兼苦能滲濕，是守中之通藥；人參苦少甘多，為通中之守藥；茯苓淡滲而能達下，是通中之通藥。由此可見，通藥中有守藥，守藥中有通藥。

吳氏指出通藥守藥的使用是有原則的，也是有變化的。通常補五臟用守藥，補六腑、經(jīng)絡(luò)筋經(jīng)和九竅用通藥，補肌肉則有守藥也有通藥。通藥守藥的配伍也是靈活的，辨證施藥，因需而異。如：四君子湯的參、術(shù)、苓、草4味藥，通守各有專長、各有特點，可分可合，變化多端。吳氏“用通，則去術(shù)、草；用守，則去參、苓。用通中通，則單用茯苓；用守中守，則單用甘草；兼用通守者，則兼用之。”“天人相應(yīng)”，而地小天大，故臨床治病通補之法用時為多，守補之法用時為少。所論非常貼近臨床，不失為臨床家之舉，值得進一步探討。

[1]嚴冰.吳鞠通醫(yī)書合編[M].北京:中醫(yī)古籍出版社,2007:643.

[2]李源,郭亦男.吳鞠通《溫病條辨》對中醫(yī)兒科的貢獻[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2008,24(2):126-127.

[3]吳愛萍.赤、白芍來源及其臨床應(yīng)用[J].陜西中醫(yī),2009,30(7):858.

[4]王玉芳.淺析《素問·五臟別論》臟腑藏瀉理論[J].江蘇中醫(yī)藥,2010,42(5):8-9.