塵肺肺門淋巴結蛋殼樣鈣化的臨床與影像學診斷價值

朱愛國

(長江大學醫療與保健中心，湖北 荊州 434023)

朱麗莎

(大連醫科大學研究生院，遼寧 大連 116044)

王錦江

(湖北省職業病診斷組，湖北 武漢 430060)

塵肺肺門淋巴結蛋殼樣鈣化的臨床與影像學診斷價值

朱愛國

(長江大學醫療與保健中心，湖北 荊州 434023)

朱麗莎

(大連醫科大學研究生院，遼寧 大連 116044)

王錦江

(湖北省職業病診斷組，湖北 武漢 430060)

目的：探討塵肺肺門淋巴結蛋殼樣鈣化的臨床與影像學表現及其診斷價值。方法：采用回顧性分析方法分析114例經職業病診斷組確診為塵肺的臨床、影像學病例資料。結果：114例中分布于兩側肺門區域的鈣化影呈現圓形、橢圓形34例，不規則形10例，環形或蜂窩形70例。雙側肺門區鈣化影呈對稱性出現100例，不對稱性僅見右肺門區8例，左肺門區6例。結論：塵肺肺門淋巴結蛋殼樣鈣化是患者在某種特定工作環境下的特殊征象，對接塵工人綜合診斷塵肺有著重要的參考價值。

塵肺；肺門區；蛋殼樣鈣化；影像學；診斷價值

塵肺是指各工種作業人員長期吸入生產環境中一定濃度的游離粉塵并在肺內儲留而發生的肺部進行性纖維組織增生的全身性疾病。本文回顧性分析18年來均經塵肺診斷組確診的114例塵肺并肺門淋巴結蛋殼樣鈣化的臨床與影像學資料，旨在進一步提高對該病的認識及確診塵肺的參考指征。

1 對象與方法

收集1993年8月至2011年8月湖北省所屬礦工接塵工人在歷次塵肺普查中攝取X線技術質量合格的胸部直立正側位片及部分CT檢查資料，經職業病診斷組按照國家塵肺診斷標準確診為塵肺的男性病例2257人，其中塵肺并肺門淋巴結蛋殼樣鈣化的患者114例占全省粉塵作業工人受檢總數的0.40%。

本組114例的接塵工齡：最長30年，最短2年10個月，平均15年5個月。接塵工種公布：采掘混合工46例，掘進工30例，主掘工24例，主采煤工10例，石工4例。兩肺門區出現蛋殼樣鈣化時的年齡：28～39歲32例，40～49歲48例，50～55歲34例，平均42.5歲。肺門區出現蛋殼樣鈣化時塵肺診斷期別：無塵肺(代號0)6例，0+(影像學表現尚不夠診斷為I期)24例，Ⅰ期塵肺32例，Ⅱ期塵肺38例，Ⅲ期塵肺14例。

2 結 果

本組114例X線與CT表現均呈現兩肺門影擴大、增密，結構紊亂、模糊及淋巴結腫大。蛋殼樣鈣化開始時肺門區域隱約可見到散在或聚集淺淡的斑點狀、雪花形鈣化陰影，以后逐漸形成完整或不完整的鈣化環，有空心狀、環狀鈣化點或蜂窩狀，其中以外殼完整的環內鈣化點較多見。環形連貫102例，不連貫12例。環壁的厚度約1～2mm。圓環影大小直徑6～10mm46例，11～20mm68例。環形影數量13～18個80例，19～31個24例，32～37個10例。兩肺門區蛋殼樣鈣化呈對稱性出現100例，不對稱性右側肺門區8例，左肺門區6例。114例中有16例在肺門區出現蛋殼樣鈣化的同時，肺野內亦出現鈣化點。本組病例中合并活動性肺結核44例，合并支氣管炎與肺氣腫者110例，并胸膜肥厚者12例。

3 討 論

肺門淋巴結蛋殼樣鈣化于1936年suedrny首先敘述，認為雖然蛋殼樣鈣化偶然發生于無粉塵接觸者，但是當伴有肺結節或粉塵接觸史時，它被推測是由于塵肺所至。Shanks等指出：除個別病例在結節病看到這種蛋殼樣鈣化外，一般這種鈣化僅限于矽肺病人[1]。1967年后Jacoto報告在16605例礦工中68例顯示蛋殼樣鈣化，其發生率為0.39%,Billini和chioini報告矽肺病人蛋殼樣鈣化的發生率為4.85%[1-2]。本組114例肺門區蛋殼樣鈣化占全省接塵工人的0.40%，占全省塵肺病人總數的5.05%。此與上述國內外報告的結果相比要高,如淮南肺門區蛋殼樣鈣化在煤工塵肺病人中出現率為1.93%，此是否與巖石中的游離二氧化硅含量和巖石中的鈣質含量不同有關,尚待進一步研究[3-5]。國內有的資料介紹，肺門區蛋殼樣鈣化主要分布于游離二氧化硅含量較高的耐火材料及有色金屬礦山，還認為有色金屬礦矽肺與耐火材料廠的矽肺相比較，有色金屬矽肺的肺門淋巴結腫大更明顯，其肺門淋巴結環形鈣化也更典型[1，6]。

考慮在致病原中除了粉塵中游離二氧化硅含量較高外，粉塵中的類雜物質也是一個相當重要的因素，據我們收集兩個煤礦的不同巖石成分來看，一個礦在開采過程中主要是石灰巖，其石炭酸鈣含量在80%以上，游離二氧化硅含量為9%～12%，該礦接觸粉塵作業工人工齡5年以上273張胸片中，僅見2例出現肺門蛋殼樣鈣化；另一個礦在開采過程中，主要是砂巖與頁巖，巖石鈣質含量極少，游離二氧化硅含量為20%～46%，該礦接觸粉塵作業工人工齡5年以上的869張胸片中，有肺門蛋殼樣鈣化者24例。本組病例從接塵工齡，工種方面分析，見于采掘混合工46例，掘進工30例，主掘工24例，主采煤工10例，石工4例。采掘混合工種所接觸的粉塵游離二氧化硅含量較掘進工、主掘工種為低而肺門蛋殼樣鈣化的發生率卻較后者為高。從接觸粉塵工齡年限來看，114例中接塵工齡10年以內的30例，其中2例工齡較短，1例接塵工齡為2年10個月，另1例為3年6個月。說明肺門區蛋殼樣鈣化在接觸游離二氧化硅含量較低的煤矽混合性粉塵工種，且與接觸年限較短的工人中，也能發生。由此可見，肺門淋巴結蛋殼樣鈣化出現的重要因素并不是粉塵中游離二氧化硅的含量，而是粉塵中類雜有其他某種成分的物質或個體因素的影響，正如有的在同等條件下作業過的工人，塵肺的發生、發展與表現卻不一樣[5]。

肺門淋巴結蛋殼樣鈣化在開始時肺門內隱約可見到密度較低的斑點狀、雪花狀陰影，壁不連貫且甚薄，到最后形成典型的蛋殼樣鈣化。這是一個由小到大，由少到多，由密度低到密度高，由不完整環形到完整環形的過程。其形態多為環內鈣化點、空心狀或蜂窩狀，形狀多為圓形，相互重疊，形似葡萄。因此每個蛋殼樣鈣化的外周必須有一明確環形狀殼壁，否則不能稱為肺門淋巴結蛋殼樣鈣化。16例在肺門出現蛋殼樣鈣化的前后，肺野內亦出現散在圓形或橢圓形大小不等(直徑約3～5mm)的鈣化點，有的是實體，有的中間透亮，其間可辨認出小核點，同肺門蛋殼樣鈣化相似。據山西報道，此類病例達44.5%。另有1例晚期塵肺患者胸片表現在肺門蛋殼樣鈣化的同時，雙側肺內大片狀纖維化病變中發生廣泛的雪花狀鈣化斑，其機理可能同肺門蛋殼樣鈣化相同，即矽塵從淋巴管間向肺門淋巴結移行的過程中，中途被阻滯于肺間質的淋巴組織內而產生鈣鹽沉著。當矽塵流入肺門淋巴結后是如何引起淋巴結外鈣化，顯示環形？其機理有人運用淋巴組織結構和生理作用來進行解釋，認為矽塵由于淋巴液進入淋巴結后首先留在包膜或包膜下的邊緣，以后由于矽塵在淋巴竇內不斷堆積阻塞，使矽塵和淋巴液就不容易滲入到淋巴結的髓質部分，因此這種矽性改變的淋巴結鈣化，主要為包膜下鈣鹽沉著[2-3]。

肺門淋巴結蛋殼樣鈣化與肺門結核鈣化鑒別：肺門結核引起肺門淋巴結腫大鈣化者，一般多見于兒童、青少年，成人少見；結核鈣化密度較高邊緣銳利，多呈斑片狀、桑堪狀，出現一側肺野內可能有原發或繼發病灶。而塵肺引起的肺門區蛋殼樣鈣化絕大多數為兩側多發，有環形外殼，早期為密度較低的斑點狀或線條狀陰影，動態觀察多有增大之勢。

肺門淋巴結蛋殼樣鈣化與肺結核關系如何，迄今尚有爭論。國外資料認為肺門淋巴結蛋殼樣鈣化多發生在肺結核感染的塵肺病人中。國外也有專家認為接觸性游離二氧化硅的工人其肺門出現蛋殼樣鈣化多摻雜有感染的因素，特別是肺結核，而且絕大部分是隱性感染的結果所造成[1，4]。

我們從分析的資料來看，114例中合并肺結核者44例，仍有70例出現肺門蛋殼樣鈣化，在前后動態胸片觀察中并無活動性肺結核。這是否存在隱性感染的因素，但是據本文提出的肺門區蛋殼樣鈣化的發生率為5.05%來看,肺門蛋殼樣鈣化與肺結核感染似乎關系不大。肺結核鈣化在病理上是病變處于穩定治愈的階段，而塵肺中蛋殼樣鈣化出現是否也可以這樣理解，是塵肺進入穩定狀態的一種表現。從本組資料分析，114例肺門區蛋殼樣鈣化出現“0”階段的6例，出現在“0+”階段的24例，即在類圓形小陰影出現之前的年限1～12年不等。經動態觀察，此30例“0”與“0+”期均發展診斷為矽肺和煤工塵肺。從而說明并不因為肺門蛋殼樣鈣化的出現塵肺病變就不進展。114例中有2例患者，粉塵工齡分別為8年和10年，1994年胸片表現兩側肺清晰，無塵改變，而雙側肺門區域卻出現典型的蛋殼樣鈣化，觀察5至7年后見兩下及中肺區顯示密度為1級的類圓形(直徑相當于“P”類)及夾雜少量不規則形小陰影，分布范圍亦達到3個肺區，診斷為Ⅰ期煤工塵肺。說明塵肺的發展并不因為肺門蛋殼樣鈣化的出現而停止[5-6]。

綜上所述，肺門淋巴結蛋殼樣鈣化在塵肺中亦發生，它可以發生在類圓形(矽結節)小陰影出現之前——塵肺的早期，也可以發生在類圓形小陰影出現之后——塵肺的中、晚期，但其總的發生頻率是低的，如本組114例占全省塵肺病人總數的5.05%。據此我們認為肺門淋巴結蛋殼樣鈣化是塵肺在某種特定條件下的表現之一，特別是在肺內矽結節尚不明顯的病例中可將其作為有塵肺存在的參考價值。

[1]李德鴻.塵肺病[M].北京：人民日報出版社，2003：168-172.

[2]吳恩惠.影像診斷學[M].北京：人民衛生出版社，2008：531-538.

[3]陸再英，謝毅，鐘南山.內科學[M].北京：人民衛生出版社，2008：99-100.

[4]金征宇.放射科診療常規[M].北京：人民衛生出版社，2003：73-74.

[5]馬駿.實用塵肺病臨床學[M].北京：煤炭工業出版社，2007：321-324.

[6]趙金垣.臨床職業病學[M].2版.北京：北京大學醫學出版社，2010：191-194.

[編輯] 何 勇

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.11.010

2012-05-07

朱愛國(1958-)，男，湖北沙市人，副主任醫師，主要從事醫學影像診斷工作。

R135.2

A

1673-1409(2012)11-R020-03