手外科斷肢再植手術臨床分析

王勇

自第1例斷肢再植手術在我國取得成功已有40多年，斷肢再植手術實施的數量、質量都處于國際領先地位。斷指和低位斷指再植技術已較為成熟，術后成活率高且肢體功能恢復良好；高位斷肢的再植成活率雖然高，但是在肢體功能恢復上還存在諸多問題。通過多年的發展，斷肢再植手術從最初的注重成活率到目前注重肢體的功能恢復，使得這門技術真正的體現出了應有的價值。現對徐州市云龍區云龍社區衛生服務中心實施的9例斷肢再植手術進行探討分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共9例（男6例，女3例）患者，年齡22～47歲，其中斷上肢4例，斷腕3例，斷足2例；完全斷離5例，次全斷離4例。按受傷原因分：砸傷3例，切割傷5例，撕裂傷1例。

1.2 方法

1.2.1 術前處理 傷者入院后立刻進行靜脈輸液，并應用抗生素預防感染。同時處理斷肢截面，用肥皂水、無菌生理鹽水、雙氧水、無菌生理鹽水依次沖洗，然后用碘伏紗布加壓包扎。使離斷肢體截斷面向下，使用無菌生理鹽水清洗，清洗液不要接觸斷面。清洗完截斷面以外的肢體后，斷端向下用無菌鹽水、雙氧水、碘伏鹽水依次清洗后，使用肝素鹽水灌注離斷肢體，然后用無菌敷料包扎好放入冷藏室等待手術的進行。

1.2.2 手術方法 上肢損傷者進行全身麻醉，下肢損傷者采用連續硬膜外麻醉[1]。(1)麻醉顯效后，在肉眼下清除污染組織，切除壞死、失活的肌肉及軟組織，同時標記出兩截斷面的血管、神經，使用肝素鹽水灌洗離斷肢體，肝素化血液灌注肢體，并對骨骼驚醒短縮、固定，上臂、大腿用鋼板螺釘，小腿段用交叉骨圓針，腕、掌、指采用克氏針固定；(2)在手術顯微鏡下去除栓塞的血管段及受損的神經，修復動靜脈血管，動靜脈的吻合比例為1：3，盡可能地多吻合靜脈，必要時行大隱靜脈移植，對于一些缺血時間較長的肢體，也可先吻合動脈，待創面出血后再吻合靜脈；(3)對于神經的修復，有條件一期縫合的神經可采用外膜間斷縫合，避免神經的扭曲及可能產生的過大張力，對從肌肉止點處呈馬尾狀撕脫的神經損傷，采用神經植入的方法；(4)肌肉與肌腱修復采取由深至淺的縫合方式，屈伸肌腱用“Kessler”縫合法縫合，肌肉采用間斷褥式縫合或“8”字法縫合。

1.2.3 術后處理 由于組織的損傷、血液淋巴結回流障礙等原因，均可能引起組織水腫，甚至影響肢體的成活及功能的恢復[2]。(1)密切觀察全身情況，注意有無感染及腎功能衰竭等現象，時刻掌握患者的身體情況；(2)手術肢體放置的稍高于心臟平面，同時觀察斷肢腫脹程度、顏色、毛細血管充盈度、溫度及脈搏等情況，病房溫度要注意保持在22℃～25℃，如室溫過低，寒冷刺激可能引起血管痙攣；(3)抗凝劑使用修復血管時局部用肝素，防止血栓形成，如果手術時血管清創或血管縫合不完善，使用全身抗凝劑，并不能防止血管栓塞的形成。

1.2.4 康復練習 術后在斷肢成活的3個月內，給予患者神經營養類藥物配合患者的康復訓練；術后5～8周，患者開始進行斷肢的主動與被動功能鍛煉，手法保持平穩輕柔；術后9～12周，隨著骨、軟組織修復完成，可加大運動范圍及動作力度，每次動作使關節具有緊張和輕度疼痛感，同時輔以超短波及聲頻治療[3]。

2 結果

9例斷肢再植成功8例，失敗1例，成活率88.89%。其中斷肢功能恢復良好5例，3例患者雖然再植斷肢成活但是功能恢復不盡人意。在術后1～6年的隨訪中，患者均無感染及其他并發癥。

3 討論

隨著社會的不斷發展和進步，科學技術日新月異，醫療水平也不斷提高，斷肢再植的成活率得到了很大提高，但是再植術后的功能恢復一直是困擾手外科醫生的難題。如何使再植術后的肢體盡可能的成活并恢復功能，是每位醫生追求的目標。影響再植肢體存活和功能的因素很多，包括受傷原因、過程、程度，污染情況，離斷肢體的保存與運送，離斷時間，肢體清創灌注處理，吻合技術及術后處理等。通過這些因素制定出相應的應對方案，在此基礎上可提高患者斷肢再植的成功率及肢體功能的恢復。

[1]張志敏，李俊明，黃春霞，等.前臂斷肢再植的臨床研究[J].中國醫學創新，2010，7（5）：57-58.

[2]劉杰.斷臂再植21例護理體會[J].吉林醫學，2010，31（34）：6349-6350.

[3]閏飛，梁家龍，王忠遠，等.復雜斷肢再植臨床分析[J].中國現代手術雜志，2007，11（4）：313-314.