胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸64例臨床體會(huì)

謝剛

電視胸腔鏡外科(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)是20世紀(jì)90年代初期開始發(fā)展起來的胸部微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、出血少、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。我科自2010年5月～2012年10月采用VATS治療肺大皰并自發(fā)性氣胸64例，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組64例，男59例，女5例;年齡16～60歲，平均29歲，其中40歲以下53例(82.8%)。首次發(fā)病46例，復(fù)發(fā)性氣胸18例。合并血胸4例，出血量500～1500mL。肺壓縮>50%有49例，20%～50%有15例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)肺大皰58例，未發(fā)現(xiàn)明確肺大皰6例。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用雙腔氣管插管復(fù)合麻醉，健側(cè)臥位，健側(cè)單肺通氣。于腋中線第6～8肋間做1.5cm切口為觀察孔，置入腹腔鏡光源進(jìn)行胸內(nèi)探查，了解胸內(nèi)有無粘連及肺大皰的部位。操作口我們一般選擇VATS方式(二孔法)：只在腋前線第3～4肋間或腋后線4～6肋間做一個(gè)2～2.5cm的操作口。經(jīng)探查如胸腔有粘連，則采用電刀、電鉤、分離粘連，從肺尖至下葉尋找肺大皰或破裂口。明確部位后用無創(chuàng)肺葉抓鉗或小號(hào)卵圓鉗鉗持肺大皰的基底部，使用內(nèi)鏡切割縫合器(Endo-GIA)，切除包括肺大皰在內(nèi)的部分肺組織。較小的肺大皰可用絲線結(jié)扎處理，過小散在的肺皰用電凝燒灼。常規(guī)沖洗胸腔，鼓肺檢查有無漏氣，創(chuàng)面充分止血，用碘伏紗布摩擦壁層胸膜行胸膜固定術(shù)，壁層胸膜廣泛充血有利于粘連。術(shù)畢經(jīng)切口放置胸腔閉式引流管。

2 結(jié)果

全組64例，均治愈出院。術(shù)中發(fā)現(xiàn)明顯肺大皰58例，予以肺大皰切除術(shù)。未見明顯肺大皰6例，予以肺尖部胸膜固定術(shù)。手術(shù)時(shí)間30～90min，術(shù)中出血10～50mL，除1例術(shù)前合并失血性休克予以輸血外，余均未輸血。術(shù)后引流量50～200mL，術(shù)后胸導(dǎo)管留置時(shí)間3～7d，術(shù)后住院時(shí)間5～7d。術(shù)后發(fā)生不同程度的漏氣3例，經(jīng)加強(qiáng)持續(xù)負(fù)壓吸引，延長(zhǎng)胸腔閉式引流時(shí)間等處理，漏氣停止。1例發(fā)生肺膨脹不全，經(jīng)鼓勵(lì)咳嗽排痰，加強(qiáng)肺功能鍛煉等處理后肺復(fù)張。1例發(fā)生復(fù)張性肺水腫并呼吸衰竭，經(jīng)呼吸支持對(duì)癥治療后患者痊愈，全組無手術(shù)死亡，術(shù)后隨訪1～24個(gè)月，無氣胸復(fù)發(fā)。

3 討論

自發(fā)性氣胸是胸外科臨床常見急癥，肺尖部胸膜下肺大皰破裂是主要病因，其次是炎性粘連索帶撕裂肺組織漏氣所致。自發(fā)性氣胸根據(jù)病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性氣胸，其發(fā)病率為：4～9/10萬(wàn)[1]。原發(fā)性氣胸多見于年輕、瘦長(zhǎng)型青年，男性多于女性，既往無肺部疾病史。其形成多為先天性彈力纖維發(fā)育不良，肺皰壁彈性減退后擴(kuò)張形成肺大皰，與家族史及遺傳性因素有關(guān)。繼發(fā)性氣胸多繼發(fā)于肺部慢性疾病和慢性阻塞性肺病（COPD）。后者除表現(xiàn)為自發(fā)性氣胸外，亦可因巨大肺大皰的形成而出現(xiàn)進(jìn)行性加重的胸悶、憋氣等癥狀。肺大皰切除術(shù)是治療自發(fā)性氣胸的常用方法。目前，胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)已被廣大胸外科醫(yī)師所認(rèn)可，已作為肺大皰切除的首選術(shù)式。

傳統(tǒng)自發(fā)性氣胸的治療多采用胸穿及胸腔閉式引流術(shù)，雖然多數(shù)患者可治愈，但患者住院時(shí)間長(zhǎng)，花費(fèi)高，易復(fù)發(fā)，使患者由于反復(fù)多次住院治療，承受著經(jīng)濟(jì)、肉體、精神的多重痛苦。據(jù)報(bào)道[2]，自發(fā)性氣胸首次發(fā)作的復(fù)發(fā)率約20%，第2次發(fā)作的復(fù)發(fā)率為50%，第3次發(fā)作后的復(fù)發(fā)率大于80%。由于手術(shù)治療能確切地了解病因和病理變化，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為手術(shù)切除肺大皰是根治氣胸和預(yù)防復(fù)發(fā)最積極、最有效的方法[3]。

傳統(tǒng)外科手術(shù)治療自發(fā)性氣胸，效果確切。但由于切口較長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、疼痛明顯，致使多數(shù)患者難以接受。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，其創(chuàng)傷小、痛苦少、對(duì)心肺影響小、恢復(fù)快、符合美容的需要，VATS自發(fā)性氣胸手術(shù)已成為首選[4]。

常規(guī)VATS手術(shù)應(yīng)把握適應(yīng)癥，我們總結(jié)如下：（1）兩次以上復(fù)發(fā)發(fā)作的自發(fā)性氣胸。（2）雖然為首次發(fā)作但伴有以下情況者：①胸部CT檢查示病變明確，有明顯肺大皰者；②自發(fā)性血?dú)庑鼗颊撸虎垭p側(cè)同時(shí)發(fā)作的自發(fā)性氣胸；④胸腔閉式引流后長(zhǎng)期漏氣（>7d）且沒有減輕，甚至加重者；⑤自發(fā)性張力性氣胸患者；（3）伴有巨大肺大皰患者。（4）特殊職業(yè)者：如飛行員、潛水員、運(yùn)動(dòng)員等。(5)長(zhǎng)期居住或工作在沒有醫(yī)療急救條件地區(qū)的人員。禁忌癥：（1）術(shù)前胸部影像顯示胸膜廣泛粘連，無法建立空間的，應(yīng)作為VATS的禁忌證；（2）心肺功能不全，不能耐受手術(shù)麻醉者。

手術(shù)治療的原則：腔鏡下切除肺大皰與開胸切除肺大皰時(shí)都應(yīng)注意：不論為帶蒂型還是寬基底型，切除時(shí)都應(yīng)在大皰根部下方的正常組織處切斷，尤其在切除巨大肺大皰時(shí)，有時(shí)不易找到大皰的基底部，可行弧形或“U”型切除。亦可先打開大皰放氣，找到段支氣管開口進(jìn)行結(jié)扎，再切除肺大皰。對(duì)于巨大肺大皰，為了安全，最好行肺葉切除以預(yù)防氣胸復(fù)發(fā)。對(duì)于雙側(cè)肺大皰患者，如肺功能較差，可選擇肺大皰較多、較大或有氣胸病史側(cè)進(jìn)行手術(shù)治療；對(duì)于身體情況良好，可一期行雙側(cè)肺大皰切除術(shù)，先做嚴(yán)重側(cè)。

VATS治療自發(fā)性氣胸的術(shù)后并發(fā)癥主要為持續(xù)漏氣、出血、肺復(fù)張不全、氣胸復(fù)發(fā)等。預(yù)防此類并發(fā)癥應(yīng)注意：(1)術(shù)中探查仔細(xì)，止血嚴(yán)密，在肺大皰基底部正常組織處縫合，以免殘留病變肺大皰。對(duì)于胸腔鏡下未見明確肺大皰者，為預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)，應(yīng)常規(guī)切除肺尖部肺組織。本組有6例未發(fā)現(xiàn)明顯肺大皰，經(jīng)切除肺尖部肺組織處理，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。(2)對(duì)于高齡、合并慢性肺疾病患者，因其肺組織無彈性易破裂，質(zhì)量極差，巨大肺大皰伴有彌漫性肺氣腫，因而術(shù)后發(fā)生漏氣的可能性增加。如患者經(jīng)濟(jì)條件允許可使用牛心包固定的直線切割縫合器切除肺大皰，應(yīng)用生物膠噴灑肺斷面及自體胸膜，覆蓋固定直線切割縫合器切除肺大皰的方法,這樣可減少漏氣的發(fā)生率。(3)胸膜固定術(shù)可明顯減少氣胸復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)，故在切除肺大皰后應(yīng)行胸膜固定術(shù)。用干紗布摩擦壁層胸膜，可在臟壁層胸膜間形成纖維性膜狀粘連，有效地防止氣胸復(fù)發(fā)。(4)關(guān)胸前，在VATS監(jiān)視下使患肺充分鼓起，并放置上、下胸腔引流管，術(shù)后如漏氣較重，行負(fù)壓吸引，使胸腔中氣液及時(shí)引出，有利于臟壁層胸膜充分貼合、粘連。

總之，VATS治療自發(fā)性氣胸療效確切，具有手術(shù)時(shí)間短、切口隱蔽、創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，符合現(xiàn)代外科發(fā)展趨勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]周乃康,崔忠厚,梁朝陽(yáng).胸部微創(chuàng)外科手術(shù)學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2005:40.

[2]顧愷時(shí).顧愷時(shí)胸心外科學(xué)[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2003:517.

[3]潘鐵成,殷桂生.胸心外科急癥和并發(fā)癥[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:254.

[4]劉濤,楊蕤,曹忠超.胸腔鏡治療肺大皰合并自發(fā)性氣胸67例臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2009,15(6):68-69.