105例鼓膜置管術(shù)后拔管時機的探討

李雪萍 馬曉軍 洪小平

隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的普及，經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡行鼓膜置管術(shù)治療分泌性中耳炎已在臨床廣泛應(yīng)用，療效良好，筆者觀察到術(shù)后取管時機的正確選擇直接影響手術(shù)療效，但教科書及相關(guān)文獻均無統(tǒng)一的取管時機標(biāo)準(zhǔn)[1-2]。本文回顧總結(jié)我科自2006年3月～2010年9月105例（191耳）手術(shù)患者的病歷資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 105例患者共191耳，兒童96例，其中男性61例，女性35例，年齡5～14周歲；成人9例，年齡18～62歲。病程3～24個月，均有聽力下降癥狀，大部分患者有耳悶、耳鳴等伴隨癥狀。查體：鼓膜內(nèi)陷，色呈灰白或琥珀色，活動受限，部分病例可見液平或氣泡。純音測聽：平均聽力損失20～40dB，聲阻抗示鼓室負(fù)壓、鼓膜穿刺（僅用于成人病例）證實有鼓室積液，術(shù)前所有病例均經(jīng)口服抗生素＋類膽固醇激素保守治療，部分病例行2次以上鼓膜穿刺抽液（僅用于成人病例）。

1.2 治療方法 兒童患者均采用全麻，成人患者根據(jù)其意愿行全麻或局麻，全部病例均在鼻內(nèi)窺鏡下手術(shù)，取仰臥頭側(cè)位，外耳道消毒后，將糜蛋白酶4000單位＋地塞米松5mg注入鼓室內(nèi)，反復(fù)抽吸數(shù)次，鼓膜切開刀自鼓膜前下或后下象限切開鼓膜，吸取鼓室內(nèi)積液，如積液粘稠可反復(fù)沖洗。修剪“T”型通氣管兩翼及尾絲使之與患者鼓膜、耳道相適，以置管器或異物鉗將其置入并調(diào)整至最佳位置。同期行腺樣體切除者84例，行扁桃體切除者71例，行鼻甲、鼻竇手術(shù)者36例。術(shù)后3個月～1年根據(jù)自覺癥狀、聽力檢查結(jié)合顳骨CT，選擇適宜的拔管時間，取出通氣管，取管后鼓膜遺留的穿孔不作處理，保持外耳道清潔，一般均能自愈。定期隨訪。

2 結(jié)果

105例患者均隨訪6～18個月。81例拔管患者中，術(shù)后3個月取管14例，3～6個月取管27例，6～12個月取管39例，14個月取管1例（患者因自身原因遺忘取管時間）。2例出院后因護理不當(dāng)感染，取管治療后好轉(zhuǎn)，1例患者自行脫管，但未復(fù)發(fā)，1例患者痊愈半年后復(fù)發(fā)，15例尚帶管中，5例失訪。拔管后2～3周鼓膜穿孔均自行愈合，患者自覺癥狀消失，聽力提高20dB以上，拔管患者中有2例術(shù)后CT示乳突、鼓室仍有少量積液，但咽鼓管功能正常，現(xiàn)仍隨訪中無復(fù)發(fā)跡象。

3 討論

分泌性中耳炎是常見的聽力下降的原因之一[3]，近年來隨著先進醫(yī)療設(shè)備的不斷引進，分泌性中耳炎的治療已不再困難，保守治療不佳的患者大多接受了鼓膜置管術(shù)及一系列針對病因的手術(shù)，大量文獻報道術(shù)后治愈率在85%以上[4-5]。鼓膜置管能在較長時間內(nèi)保持鼓室與外界氣壓平衡，減少杯狀細(xì)胞和腺體增生，防止過多的液體產(chǎn)生，并能及時將分泌物排出，間接促使纖毛運動恢復(fù)，如過早拔除通氣管，鼓室內(nèi)炎癥未消，纖毛運動差極易復(fù)發(fā)，部分患者須再次手術(shù)。本文總結(jié)我科105例手術(shù)患者的拔管經(jīng)驗，總結(jié)如下。

（1）術(shù)后3個月自覺癥狀消失，聽力恢復(fù)正常（電測聽正常，咽鼓管功能正常）可拔管。

（2）如術(shù)后3個月未恢復(fù)，觀察至術(shù)后半年，自覺癥狀好轉(zhuǎn)，聽力提高15dB以上，復(fù)查顳骨CT：乳突、中耳滲出消失，咽鼓管功能基本正常，可拔管。

（3）如復(fù)查顳骨CT：乳突，中耳仍有滲出征象，繼續(xù)帶管，在1年內(nèi)定期隨訪，復(fù)查咽鼓管功能、顳骨CT，擇期拔管。

（4）最長帶管時間最好不超過1年，如時間過長易致穿孔難愈或愈后鼓膜遺留鈣化斑。

105例手術(shù)患者均采用以上拔管標(biāo)準(zhǔn)，已拔管81例，僅1例術(shù)后半年復(fù)發(fā)，余患者拔管后均隨訪半年以上，無復(fù)發(fā)。筆者觀察到，鼓膜置管的同時進行鼻甲、腺樣體、扁桃體等針對病因的手術(shù)也是降低術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵所在。我們均采用“T”型通氣管，術(shù)中兩翼修剪長短與鼓室大小相適宜（太長不好放入，太短易放也易脫落）。相關(guān)研究表明[6]，“T”型通氣管比啞鈴型管脫管率低，本文105例患者中僅1例自行脫管，2例因術(shù)后感染取管，余未發(fā)生脫管現(xiàn)象。

[1]黃選兆,汪吉寶.實用耳鼻咽喉科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1998：837-846.

[2]陳亮，黃以樂.分泌性中耳炎病因及發(fā)病機制概述[J].國外醫(yī)學(xué)耳鼻咽喉科學(xué)分冊,2001,25(3)：135-136.

[3]卜鳳霞.44例分泌性中耳炎的治療分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17(9)：116.

[4]李華斌,許萬云,邢光前,等.鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)對兒童慢性鼻竇炎和分泌性中耳炎轉(zhuǎn)歸的影響[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2005,19(13)：596-597.

[5]李永奇，李源.鼓膜造孔置管術(shù)[J].國外醫(yī)學(xué)耳鼻咽喉科學(xué)分冊, 2001,25(3)：142-143.

[6]馮永,劉寒渡,蔡鑫章,等.兒童慢性分泌性中耳炎鼓室外耳道置管手術(shù)治療的探討[J].中國當(dāng)代兒科雜志，2008，2（6）：131-133.