經皮腎鏡鈥激光碎石取石術中超聲引導體會

崔金花

自2004年1月～2008年3月，我院開展106例超聲引導下PCNL術，現將穿刺引導技巧及術中實時觀察經驗報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共106例，其中，單純腎結石70例，腎結石合并輸尿管上段結石17例，單純輸尿管上段結石19例；有腎積水55例，無腎積水51例；鹿角狀結石及鑄型結石4例。腎結石直徑12～30mm，鑄型結石最大長徑70mm，輸尿管上段結石長徑8～40mm。

1.2 手術方法

1.2.1 儀器和設備 應用GE公司生產的LOGIQ 100超聲診斷儀，3.5MHz凸陣探頭及穿刺架，18G PTC穿刺針，工作導絲，筋膜擴張器，16F或18F peel-away鞘，Wolf腎鏡，美國科醫人鈥激光治療機。

1.2.2 超聲引導穿刺方法 術前詳細了解腎及輸尿管結石的位置、大小、數目、形態以及腎積水情況、腎周臟器情況。全麻或硬膜外麻醉下，先取截石位經尿道置入輸尿管導管，無腎積水者先向腎盂內注水制造腎積水，然后取適當的手術體位（一般為斜仰臥位，有利于泌尿外科醫生操作）并與泌尿外科醫生商議確定具體穿刺位置。常規消毒、鋪巾，以預設的目標腎盞為穿刺點沿引導線進針，拔針芯見尿液流出后緩慢導入工作導絲至腎盂內，然后用筋膜擴張器沿導絲依次擴張穿刺通道，留置peel-away鞘，進腎鏡找到結石后用鈥激光將結石擊碎沖出或用取石鉗夾出結石[1]。術中全程實時觀察腎周有無積血、滲出，腎內有無殘余結石等，確定無殘余結石、沖洗液外漏及胸腹腔積液后留置16F腎造瘺管，術前有輸尿管結石者常規留置雙J管。

2 結果

106例穿刺成功率為100%，其中2例因雙腎鑄型結石留置造瘺管共分四次手術取凈結石，出現腎周積液2例、腎周血腫1例。未出現胸膜損傷、腹腔臟器損傷、腎貫通傷、大出血、動靜脈瘺等嚴重并發癥，未出現轉為開放性手術的病例。

3 討論

PCNL術是通過經皮腎穿刺通道治療腎臟及輸尿管上段結石的一種微創手術技術，近年來成為泌尿外科微創手術的一個重要組成部分，以創傷小、療效佳、術后恢復快、并發癥相對少等優點逐漸取代了傳統的開放性手術。決定PCNL術成敗的第一步就是腎穿建立理想的手術通道，建立這一通道的引導方式有X線引導、CT引導和超聲引導。超聲引導以其無輻射、顯示X線陰性尿酸結石、操作簡便、定位準確、可重復、可實時監控及費用低等優勢，成為該手術的主要引導手段。

麻醉方式我們一般選擇全麻（單純輸尿管上段結石采用硬膜外麻醉），全麻下手術可以由麻醉醫生根據超聲醫生的需求配合呼吸，穿刺瞬間可以暫停幾秒鐘呼吸，避免穿刺路線的偏移。體位選擇斜仰臥位，方便外科醫生操作，也有利于沖出擊碎的結石。

穿刺前超聲醫生與泌尿外科醫生根據結石的具體位置共同確定距腎臟最近、盡可能達到各組腎盞、有利于最大限度地取凈結石的穿刺點。一般選擇11肋間或12肋下腋后線到肩胛下角線之間最接近結石處作為穿刺點，進針時一定要避免緊貼肋骨，肋骨可能使穿刺針彎曲而偏離預定的引導線。因腎乳頭的血供相對豐富，所以選擇兩個腎乳頭間隙進入腎中盞的后組，這樣可以有效避免損傷腎內較大血管[2]，且可以借助腎鏡的前后上下擺動兼顧幾乎全部腎盞和輸尿管上段結石。

未經過腎實質的通道容易發生灌注液外滲或術后尿外滲形成尿性囊腫，因此不能選擇腎實質菲薄處，要選擇腎實質厚度至少在5mm以上處作為穿刺點，并且要避免直接穿刺腎盂,以免損傷腎蒂。本組病例中2例術后出現腎周積液，系重度腎積水腎實質菲薄，灌注液外滲所致。

腎積水不明顯的腎結石患者可以通過術前置輸尿管導管并持續注水制造人工腎積水，但鑄型結石或鹿角型結石用這種方法也無法達到穿刺所需的腎積水，如遇這種情況我們選擇直接對準中盞的結石表面穿刺，事先提示術者皮膚至腎結石表面的距離，穿刺過程中超聲觀察確認針尖到達結石表面時術者輕輕推動穿刺針可感受到堅硬的阻力，通過超聲多角度確認之后按手術常規導入導絲，依次擴張通道，留置剝皮鞘，進腎鏡看到結石表面，邊用鈥激光碎石邊深入腎盞內。

多發性結石必要時需建立兩個通道，當結石所在腎盞與手術通道之間的角度過大使腎鏡上下左右擺動角度超過90°時容易引起腎實質撕裂或腎盞粘膜的損傷導致出血量增多。本組病例中出現1例腎周血腫系鹿角型結石試圖使用單一穿刺通道取凈腎內結石所致。

如遇腎盂輸尿管交界處結石病史較長形成瘢痕者，腎鏡下無法順利找到輸尿管口時，可以經尿道將斑馬導絲置入輸尿管直至腎盂，在斑馬導絲的引導下可順利找到由于瘢痕而模糊不清的輸尿管口。

患腎位置、大小及形態基本正常時黑白超聲下以腎中盞后組為穿刺目標從兩個腎乳頭間隙平行進針可基本避免損傷較大血管，但在腎臟位置及形態異常、孤立腎或對側腎功能下降患腎處于代償狀態時、先天性腎血管走行異常等情況下必須要借助彩色多普勒超聲檢查避開較大的血管。因此，術前對雙腎及腎周情況做全面細致的檢查尤為重要[3]。

盡管超聲圖像不如X線圖像清晰和全面，穿刺針與擴張器在超聲切面上也不如X線圖像清晰，但超聲以其實時掌握皮膚與目標腎盞之間的距離，實時監控手術全過程，減少擴張通道過程中的失血量，以其靈活、準確、簡便、經濟、無輻射等優點廣泛應用于PCNL術中。隨著超聲儀器的飛速發展，超聲醫生操作經驗及水平的日益提高，超聲引導技術將在PCNL術乃至更多外科手術中起到不可或缺的作用。

[1]劉忠澤,李世俊,張福慶,等.微創經皮腎鏡取石術手術并發癥分析[J].中華泌尿外科雜志，2006,27(7)：447-449.

[2]李遜，曾國華，吳開俊，等.微創經皮腎穿刺造瘺術治療上尿路疾病[J].中華泌尿外科雜志，2004,25(3)：169-171.

[3]陸敏華,高新,蔡育彬,等.彩超引導經皮腎穿刺避免損傷腎血管的臨床應用價值[J].中華腔鏡泌尿外科雜志,2007,1(2)：84-86.