國外政府購買公共衛(wèi)生服務研究的進展

□儲亞萍 [安徽大學 合肥 230039]

國外政府購買公共衛(wèi)生服務研究的進展

□儲亞萍 [安徽大學 合肥 230039]

近年來，無論發(fā)達國家還是發(fā)展中國家都在進行政府購買公共衛(wèi)生服務的實踐。與其他備受關注的民營化領域相比，公共衛(wèi)生服務領域受到的關注較少。目前，國外關于政府購買公共衛(wèi)生服務的有限研究主要集中在對政府購買的原因、購買的形式、政府購買的內(nèi)容、購買的成效、政府合同管理能力等方面的研究上。總的來看，這些對政府購買公共衛(wèi)生服務的研究明顯落后于實踐發(fā)展。在未來，需要加強對政府購買形式、購買成效、合同管理能力、績效考核、政府監(jiān)管的研究。

國外政府；購買；公共衛(wèi)生服務；文獻綜述

一

政府購買公共衛(wèi)生服務是指政府在繼續(xù)保留其籌資責任主體的前提下，將提供公共衛(wèi)生服務的責任通過契約形式交給獨立的衛(wèi)生機構承擔，是一種政府承擔、定向委托、合同管理、評估兌現(xiàn)的新型公共衛(wèi)生服務提供方式，其實質(zhì)是購買與提供分離，按照績效撥款。當前，世界范圍內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生保健服務的改革正大行其道，國際醫(yī)療改革的一個重要內(nèi)容就是將政府職能確定為決策者、監(jiān)督者和購買者，公共衛(wèi)生服務提供由過去政府直接提供的方式向購買與提供分離的模式轉(zhuǎn)變。在英國和新西蘭，從上個世紀把八九十年代起，兩國都進行了“內(nèi)部市場”的改革，在衛(wèi)生服務領域引進市場競爭機制，將衛(wèi)生服務的購買與提供分離。由于“內(nèi)部市場”模式過于強調(diào)市場競爭，此后兩國相繼放棄了內(nèi)部市場的大多數(shù)做法，但保留了購買與提供分離的做法，形成了內(nèi)部合同購買的模式。近年來，美國一些地方政府在公共衛(wèi)生服務方面采用了合同外包的做法，實行政府購買公共衛(wèi)生服務。不僅發(fā)達國家采用政府購買公共衛(wèi)生的方式，在世界衛(wèi)生組織的推動下，一些發(fā)展中國家也開始采取這種方式。

二

隨著世界范圍內(nèi)政府購買公共衛(wèi)生服務實踐的發(fā)展，國外對相關問題的研究逐漸增多，相關研究主要圍繞以下幾個方面：購買原因、購買形式、購買內(nèi)容、購買成效、購買能力等。

（一）對政府購買公共衛(wèi)生服務原因的研究

Toni Ashton 等對新西蘭、英國等國家的衛(wèi)生改革進行了研究，他們認為新西蘭采取外包方式的主要原因是政府資金緊缺、合同人員文化和職業(yè)準則的影響（指新西蘭政府衛(wèi)生部門從私人部門引進了新的管理和法律工作人員，帶來了商業(yè)化傾向）、相關法律的要求等[1]。Pauline Allen將英國在衛(wèi)生領域?qū)嵭袃?nèi)部市場的原因總結為：效能與節(jié)約；增強醫(yī)護人員回應性，滿足患者需求；給患者更多的選擇權[2]。在美國，一項對地方公共衛(wèi)生部門負責人的調(diào)查表明，公共衛(wèi)生服務外包的原因有：地方政府缺乏相關的能力或技能、降低成本、提高效率、國家政策的要求[3]。David M. Van Slyke認為衛(wèi)生等社會性服務外包的主要原因是政治上的象征意義，表明政府變小了，從服務的直接提供者解脫出來從而更有效率，不侵蝕私人市場[4]。而在一些發(fā)展中國家，除了上述原因外，政府購買公共衛(wèi)生服務還有一些外部原因，如世界衛(wèi)生組織、世界銀行等國際組織的倡導。

可見，近年來國外對政府購買公共衛(wèi)生服務原因的研究已經(jīng)取得了重要進展，對政府購買公共衛(wèi)生服務的原因做了很好的總結。這些研究注意到了政府購買的一般原因，如節(jié)約成本、提高效率，改進服務質(zhì)量等，也注意到了政治因素對政府購買相關決策的影響。此外，這些研究還注意到了各國購買公共衛(wèi)生服務的一些特殊原因，如在新西蘭，法律的強制要求；在美國，聯(lián)邦政府對州和地方政府的影響；一些發(fā)展中國家如盧旺達還面臨衛(wèi)生經(jīng)費的對外依賴現(xiàn)象，國際組織對這些發(fā)展中國家施加一定的外部壓力。現(xiàn)有的這些研究很好地解釋了政府購買公共衛(wèi)生服務的原因和動力。

（二）對政府購買公共衛(wèi)生服務形式的研究

各國由于衛(wèi)生體制和國情不同，政府購買公共衛(wèi)生服務所采取的形式也有所不同。在發(fā)達國家，最常見的就是合同外包與合同內(nèi)包（也即內(nèi)部合同，按績效付款）的形式。在新西蘭， 2000年衛(wèi)生體系重組之后，21個地區(qū)衛(wèi)生局（District Health Boards，簡稱DHBs）負責各地初級和次級衛(wèi)生服務。DHBs可以從其他私人衛(wèi)生機構那里購買衛(wèi)生服務，也可以由其所管理的公立衛(wèi)生機構來提供。DHBs與私人衛(wèi)生機構之間簽訂大量的合同購買協(xié)議。而對公立衛(wèi)生機構的補助是以績效為基礎的，按照服務人口、提供服務的數(shù)量和質(zhì)量等進行補助[5]。這是合同外包與合同內(nèi)包共同使用的模式。英國實行國家免費醫(yī)療的政府主導體制，絕大部分衛(wèi)生服務機構都是政府所有的，因此，衛(wèi)生服務的購買就是一種特殊的內(nèi)部合同制。1991年英國在衛(wèi)生保健體系內(nèi)引進市場機制或準市場機制，實行購買與提供分離的體制。衛(wèi)生局和家庭醫(yī)生基金持有者作為購買者向醫(yī)院基金會所屬的衛(wèi)生機構購買包括衛(wèi)生服務。醫(yī)院之間、家庭醫(yī)生之間為爭取國家衛(wèi)生服務保健的資金而進行競爭[6]。1997年改革之后，英國廢除了內(nèi)部市場的許多做法，強調(diào)合作[7]，淡化競爭，實行長期合同，但購買-提供分離的舉措被保留，初級衛(wèi)生保健基金會代替家庭醫(yī)生基金持有者成為衛(wèi)生服務的購買者，各種公立衛(wèi)生組織是衛(wèi)生服務的提供者。在美國，最常見的政府改革模式就是將公共服務外包給私人組織[8]，外包如此受歡迎以至于問題變成“什么不外包”[9]。在公共衛(wèi)生服務領域，合同外包也較為盛行，73%的地方衛(wèi)生部門曾經(jīng)將公共衛(wèi)生服務外包給私人衛(wèi)生機構，私有化已悄悄和迅速成為公共衛(wèi)生領域司空見慣的事[10]，政府購買公共衛(wèi)生服務主要是實行合同外包的方式。而在一些發(fā)展中國家，政府在購買衛(wèi)生服務方面采取了政府間協(xié)議、管理合同、服務提供合同、補貼、代幣券、特許經(jīng)營、私人部門服務等多種方式[11]。

國外對政府購買公共衛(wèi)生服務形式的研究數(shù)量有限，并且，公共衛(wèi)生領域這些零星的關于政府購買形式的研究一般是泛泛研究，而對各種政府購買形式的內(nèi)涵、使用條件、規(guī)范流程、注意事項等缺乏專門和系統(tǒng)的研究。尤其是對公共衛(wèi)生領域的政府間協(xié)議、補助、代幣券、特許經(jīng)營等方式，缺乏系統(tǒng)的綜合研究。盡管在公共管理學界，近年來關于政府工具如補助、特許經(jīng)營、合同外包等的研究比較多，但這些研究多是對一般行業(yè)和領域而言的，缺乏針對公共衛(wèi)生領域政府工具的研究。在公共衛(wèi)生領域，對政府購買形式或政府工具的研究需要根據(jù)行業(yè)特征，對相關工具的使用條件、規(guī)范流程、操作細則等提出具有針對性的措施和意見。

（三）對政府購買衛(wèi)生服務內(nèi)容的研究

由于經(jīng)濟社會發(fā)展水平不同，人們健康狀況不同，各國和地區(qū)政府購買公共衛(wèi)生服務的內(nèi)容有所不同。在英國，由于實行全民免費醫(yī)療，絕大多數(shù)衛(wèi)生服務，包括公共衛(wèi)生服務、基礎醫(yī)療服務、二級和三級衛(wèi)生服務絕大部分都是由政府向各種公立衛(wèi)生服務機構購買的。公共衛(wèi)生服務包括的范圍也比較廣，包括建立居民健康檔案、健康教育、精神衛(wèi)生、婦幼保健、計劃生育、慢性病檢查、殘疾人照顧、預防保健等。在美國，一項對地方公共衛(wèi)生部門領導的調(diào)查表明，22%的人認為，公共衛(wèi)生就是以社區(qū)為基礎的疾病預防。當前，地方政府最常見的外包項目有初級護理、傳染病控制、慢性病檢查與治療、藥物濫用服務、家庭護理、免疫接種服務等[12]。在新西蘭，除了常見的公共衛(wèi)生服務項目以外，政府還有專門為毛利人土著人購買的服務。而在一些發(fā)展中國家，如柬埔寨、孟加拉國、玻利維亞等，政府主要購買孕婦、兒童的營養(yǎng)與保健服務和免疫服務；在印度，政府主要購買肺結核防治服務；在馬達加斯加和塞內(nèi)加爾，政府主要購買社區(qū)營養(yǎng)服務[13]。

從現(xiàn)有研究來看，研究者普遍注意到了政府購買衛(wèi)生服務的內(nèi)容與經(jīng)濟發(fā)展水平、政府支付能力、居民健康狀況等是密切相關的，各國和地區(qū)購買公共衛(wèi)生服務的內(nèi)容有所不同。發(fā)達國家政府財力強，購買的公共衛(wèi)生服務項目多，而發(fā)展中國家由于財力有限，往往購買的只是一些最基本的公共衛(wèi)生服務。現(xiàn)有研究大多倡導政府在確定購買公共衛(wèi)生服務項目時要綜合考慮各種因素的影響，根據(jù)各地實際情況和財政能力確定所需的購買內(nèi)容。應該說，這方面的研究在解釋實踐、指導實踐方面發(fā)揮了重要的作用。

（四）對政府購買公共衛(wèi)生服務成效的研究

在政府購買衛(wèi)生服務的成效方面，存在不同的觀點。有的研究發(fā)現(xiàn)政府購買非常有效，并極力推廣。Benjamin Loevinsohn和 April Harding評估了10個發(fā)展中國家的案例，對衛(wèi)生服務外包前后進行了比較，得出的結論是：初級衛(wèi)生服務外包的提供方式是非常有效的，能迅速改進，這種合同外包應擴大，并且應該有嚴格的評估[14]。

絕大多數(shù)關于政府購買衛(wèi)生服務成效的研究都是持一種謹慎的觀點，認識到購買衛(wèi)生服務有成效，但也存在一些問題，并且不同的地方、不同的服務，外包的效果會有所不同。Christopher Keane等人對美國地方政府公共衛(wèi)生服務外包成效進行了研究，他們認為，外包的積極成效有：增加服務的可及性、節(jié)約成本，提高服務質(zhì)量、服務的專業(yè)技術性得到提高、更具靈活性從而使政府關注核心職能。外包的負面效果主要是政府失去控制，如無法獲得有效的信息收集，無法進行嚴格的監(jiān)管，導致服務質(zhì)量差，使政府最終負擔相應的責任[15]。Robert Lacey對英國內(nèi)部市場進行研究后認為，內(nèi)部市場能改進服務、控制成本，沒有加劇衛(wèi)生服務的不公平現(xiàn)象。但缺乏效率提高的有力證明，而且不清楚交易成本是否超過節(jié)約的成本。另外由于購買方與提供方存在信息不對稱現(xiàn)象，競爭有限，合同過程不可能像良好的市場機制那樣起作用，對產(chǎn)出界定的缺乏阻礙合同的監(jiān)管，所以，內(nèi)部市場不是萬能藥，不能期待它解決所有的衛(wèi)生問題[16]。Steven Rathgeb Smith認為，盡管合同外包具有一系列的優(yōu)點，如促進服務機構之間的競爭、降低成本、改進服務質(zhì)量、增加服務提供過程中公眾的參與。但在實踐中，合同外包與自由市場模式相差甚遠，政府和這些外包機構之間形成了一種長期的關系，可以視為是一種特定準則下的機制。所以，實際上美國社會和衛(wèi)生領域的合同外包沒那么有效[17]。Toni Ashton研究了新西蘭的衛(wèi)生服務外包，他認為外包導致交易成本的增加，帶來的好處是促使服務提供者更加重視責任[18]。外包促使提供者更加注重成本和服務，通過將服務界定清楚，促使提供者關注改進質(zhì)量的方法，促使服務提供者提供新的傳統(tǒng)上沒有政府資金資助的衛(wèi)生服務。長期來看，合同成本會逐漸降低。但監(jiān)管存在許多問題，如收集信息難，缺乏相關的技術和時間[19]。Anne Mills和Jonathan Broomberg最早對發(fā)展中國家的衛(wèi)生服務外包的成效進行研究。發(fā)現(xiàn)在有些例子中如（津巴布韋和南非），提供者能以較低的成本提供同等或更高質(zhì)量的服務，而在有些例子中，承包者和公共提供者的績效沒有大的差別（如加納和坦桑尼亞）。England R.研究了衛(wèi)生服務外包對獲得服務的公平性的影響，尤其是對窮人的影響[20]。

總的來看，學界對衛(wèi)生服務外包成效具有一定的爭議。少數(shù)研究認為衛(wèi)生服務合同外包非常有效并極力推崇。而絕大多數(shù)研究都注意到了衛(wèi)生服務外包的成效和可能產(chǎn)生的一些問題。衛(wèi)生服務外包的成效在于促進競爭，改進服務質(zhì)量，降低服務成本，促使服務提供者更注重責任。而存在的問題有：監(jiān)管不到位、交易成本增加、競爭有限等。研究還發(fā)現(xiàn)在有些地區(qū)和領域，政府購買的成效顯著，而在有些地方，政府購買的成效不顯著。這表明，政府購買成效受多種因素的影響。但大多數(shù)研究者沒有就影響政府購買成效的因素以及如何改善政府購買的成效進行深入的研究，因而，大多數(shù)研究也沒有為如何改善政府購買成效提供具有針對性的建議。

（五）對政府衛(wèi)生合同管理能力的研究

近年來，國外公共管理領域加強了對合同管理的研究，研究的重點是政府如何加強合同管理，如何提高政府的合同管理能力。唐納德·凱特爾斯蒂芬·J·凱爾曼、菲利普·庫珀等學者較早研究了政府合同管理能力。在衛(wèi)生服務合同管理方面，近年來相關研究逐漸增加，但總體上看，這方面的研究還比較少。Aidan R.Vining和Steven Globerman為決策者構建了一個系統(tǒng)的框架，用于發(fā)現(xiàn)、評估和解決衛(wèi)生服務外包中的問題，強調(diào)要完善合同條款來避免相關的風險和問題[21]。Shehla Zaidi等人通過對巴基斯坦NGO衛(wèi)生合同的研究指出，政府合同管理存在以下幾個缺陷：管理招標過程的能力弱；弱公共治理導致合同進程緩慢與尋租現(xiàn)象；政府和承包者之間的不信任。他們建議設立一個獨立性的購買機構如NGO去管理社區(qū)服務合同，而政府的作用是更大的監(jiān)管[22]。Sara Bennett和Anne Mills 根據(jù)衛(wèi)生部門合同外包的經(jīng)驗，對政府管理能力進行了研究。他們認為，合同管理能力取決于外包服務的類型以及承包商的性質(zhì)，政府需要就不同服務評估所需的能力。對任何成功的外包來說，基本的行政體系必須起作用，必須制定合同的指南，合同過程中各方參與者之間的談判溝通必須清楚，對合同安排要進行正式的評估，在政府能力弱的地方，直接提供或許風險更低[23]。

從現(xiàn)有研究來看，研究者已經(jīng)開始重視對政府合同管理能力的研究，相關研究的數(shù)量逐年增加。這些研究為提高政府在公共衛(wèi)生領域的合同管理能力提出了一些初步的建議對策，如建立獨立性購買機構，加強政府的監(jiān)管，完善合同條款，細化合同內(nèi)容，加強評估等。但這些建議往往是粗略的，缺乏針對性和可操作的實施細則。在政府購買公共衛(wèi)生服務快速發(fā)展的背景下，各國政府合同管理能力都受到了巨大的挑戰(zhàn)。政府在衛(wèi)生服務領域的合同管理能力具有哪些特殊要求、政府衛(wèi)生服務合同管理能力包括哪些能力，如何提高這些合同管理能力，針對這些問題，研究人員還需進行深入的研究，從而為政府提高這一領域的合同管理能力提出具有針對性的建議和措施。

三

從文獻回顧可見，目前學界對政府購買公共衛(wèi)生服務的研究還處于起步階段，其研究更多的是對實踐的解釋，而缺乏對如何優(yōu)化政府購買的系統(tǒng)性研究。總的來看，與其他備受人們關注的民營化領域相比，衛(wèi)生服務等社會服務性領域的改革所受到的關注較少。正如國外有位學者指出的，盡管民營化的研究文獻已經(jīng)回顧了許多公共職能，但卻很少注意公共衛(wèi)生，甚至有一項覆蓋許多公共服務的民營化調(diào)查也沒有提及公共衛(wèi)生[24]。隨著政府購買公共衛(wèi)生服務實踐的發(fā)展，未來這一領域需要人們更多的關注，未來的研究需要側(cè)重以下幾個方面：

（一）加強對政府購買公共衛(wèi)生服務形式的系統(tǒng)研究

加強對各類政府購買形式的研究，尤其是目前研究所忽視的政府間協(xié)議、代幣券、補貼、特許經(jīng)營等政府購買形式。研究包括在衛(wèi)生服務領域，這些政府購買形式的內(nèi)涵、實施條件、操作流程、注意事項等，從而為相關的政府購買提供詳細的操作建議。

（二）加強對政府購買公共衛(wèi)生服務成效的研究

針對目前這一研究領域存在的爭議，未來研究需要加強對各國或地區(qū)政府購買成效的實證研究，總結各國或地區(qū)政府購買的成功經(jīng)驗，分析影響政府購買成效的因素，提出具有針對性的優(yōu)化措施。

（三）加強對政府合同管理能力的研究

政府合同管理能力的高低直接關系到政府購買的成效，關系到能否為公眾“做個好交易”。隨著政府購買公共衛(wèi)生服務的開展，需要加強對政府衛(wèi)生合同管理能力的研究，包括對政府衛(wèi)生合同管理能力的內(nèi)涵與特征、衛(wèi)生服務合同管理能力的類型與要求、提升政府衛(wèi)生合同管理能力的途徑等的研究。

（四）加強對績效考核和服務監(jiān)管的研究

政府購買即按績效付款，因此，購買安排能否成功在很大程度上依賴于績效考核是否完善。目前，在國外相關的研究中，普遍忽視了對績效考核的研究。未來的研究需要圍繞績效考核的主體設置、考核的制度安排、考核的標準設置、考核的實施、考核結果的運用等進行展開，為完善政府購買的績效考核提供一定的參考。此外，在政府購買的條件下，政府職能和角色有了轉(zhuǎn)變，但政府購買不等于政府撒手不管，在公共衛(wèi)生領域，政府購買意味著政府從服務的直接提供者轉(zhuǎn)變?yōu)榉盏幕I資者、支付者和監(jiān)管者。政府購買的成效在很大程度上依賴于監(jiān)管體系是否完善。因此，需要加強對政府監(jiān)管的研究，包括監(jiān)管機構的設置、監(jiān)管的制度、監(jiān)管的形式、監(jiān)管的實施等內(nèi)容。

[1]ASHTON T. Contracting for health service in a public health system: the New Zealand epperience[J]. Health Policy,2004, 69: 24, 21-31.

[2]ALLEN P: Contracts in the National Health Service Internal Market[M]//The Modern Law Review Limited.[S.l.]:Publish by Blackwell Publishers, 1995: 321.

[3]KEANE C. Privatization and the scope of public health:a national survey of local health department directors[J].American Journal of Public Health, 2001, 91 (4): 613.

[4]DAVID M, VAN S. the mythology of privatization in contracting for social services[J]. Public Administration Review,2003, 63 (3): 307.

[5]TENBENSEL T. Where there’s a will, is there a way? Is New Zealand’s publicly funded health sector able to steer towards population health?[J]. Social Science & Medicine, 2008,67: 1144.

[6]LACEY R. Internal market in the public sectot:the case of the British National Health Service[J]. Public Administration and Development, 1997, 17: 141-159.

[7]JOSLYN E. Contracting in the National Health Service(NHS)：recognizing the need for co-operation[J]. Journal of Nursing Management, 1997, 5: 151-156.

[8]SMITH S R. Transforming public services: contracting for social and health services in the US[J]. Public Administration, 1996, 74: 113.

[9]KEANE C. Perceived outcomes of public health privatization: a national survey of local health department directors[J]. The Milbank Quarterly, 2001, 79 (1): 115.

[10]KEANE C. Privatization and the scope of public health: a national survey of local health department directors[J].American Journal of Public Health, 2001, 91 (4): 611.

[11]LOEVINSOHN B, HARDING A. Buying Results?contracting for health service delivery in developing countries[EB/J]. (2011-12-15). www.thelancet.com, 2005: 366,676-680.

[12]KEANE C. Privatization and the scope of public health: a national survey of local health department directors[J].American Journal of Public Health, 2001, 91 (4): 613.

[13]LOEVINSOHN B, HARDING A. Contracting for the delivery of community health services: a review of global experience[C]. 2004, the Word Bank, 1818Hstreet, NW,Washington: DC, 2004: 33, 1-34.

[14]LOEVINSOHN B, HARDING A. Buying Results?contracting for health service delivery in developing countries[EB/J]. (2011-12-15).www.thelancet.com, 2005: 366,676-680.

[15]KEANE C. Perceived outcomes of public health privatization: a national survey of local health department directors[J]. The Milbank Quarterly, 2001, 79 (1): 128-130.

[16]LACEY R. Internal market in the public sectot:the case of the British National Health Service[J]. Public Administration and Development, 1997, 17: 157-159.

[17]SMITH S R. Transforming public services:contracting for social and health services in the US[J]. Public Administration, 1996, 74: 113-127.

[18]Toni Ashton Contracting for health service in New Zealand: a transaction cost analysis[J]. Social Science and Medicine, 1998, 46(3): 357.

[19]Toni Ashton Contracting for health service in a public health system: the New Zealand experience[J]. Health Policy,2004, 69: 21-31.

[20]Xing-zhu LIU, et al. The Effectiveness of contracting–out primary health care services in developing countries: a review of the evidence[J]. Health Policy and Planning, 2008, 23:2.

[21]AIDAN R. Vining，Steven Globerman, Contracting—out health care services:a conceptual framework[J]. Health Policy,1999, 46: 77-96.

[22]ZAIDI S. Bureaucrats as purchasers of health services:limitations of the public sector for contracting[J].Public Administration and Development, 2011, 31: 135-148.

[23]BENNETT S, MILLS A. Government capacity to contract:health sector experience and lessons[J]. Public Administration and Development, 1998, l18: 307-326.

[24]KEANE C. Perceived outcomes of public health privatization: a national survey of local health department directors[J]. The Milbank Quarterly ,2001, 79(1):117.

Foreign Government Purchases of Public Health Services Research:A Literature Review

CHU Ya-ping
(Anhui University Hefei 230039 China)

In recent years, governments in both developed and developing countries have tried to buy public health service. Compared with other areas of privatization, the field of public health services is less concerned. At present, foreign studies about purchase of public health service have focused on the reasons for purchase, the forms and the items of government purchases, the effectiveness and government contract management capabilities. These studies are obviously lagging behind practical development.In the future, it is urgent to study the forms of purchase ,effectiveness of purchase, governments’ contract management capacity, performnce assement and government regulation.

foreign government; purchase; public health service; literature review

C935

A

1008-8105(2012)02-0012-05

2012 - 01 - 15

儲亞萍（1979- ）女，安徽大學管理學院教師，廈門大學公共事務學院行政管理專業(yè)博士生.

編輯 范華麗