自發性血氣胸致失血性休克1例

何 弢，劉 青

(成都市第五人民醫院心胸外科，四川成都 611130)

自發性血氣胸致失血性休克1例

何 弢，劉 青

(成都市第五人民醫院心胸外科，四川成都 611130)

自發性血氣胸;失血性休克;電視胸腔鏡

1 臨床資料

患者，男，22歲，因“突發左胸痛2 h”于2009年5月9日急診入住成都市第五人民醫院呼吸內科。患者胸痛為撕裂樣痛，伴胸悶氣緊，活動后明顯。入院查體:T 36.5℃，P 110 次/min，R 25 次/min，BP 101/62 mmHg。胸片檢查:左側氣胸，左肺壓縮約70% ～80%，左側中等量積液;血常規:WBC 16.46×109/L，Hb 140 g/L，RBC 4.55 × 109/L，HCT 39.8%，PLT 283 g/L，凝血功能正常;B超胸水定位后胸穿抽出鮮紅色不凝血;請胸外科會診于入院后4 h轉入胸外科。查體:T 36℃，P 150次/min，R 27次/min，BP 70/40 mmHg;痛苦面容，急性貧血貌，四肢冰涼，大汗淋漓，結膜、甲床蒼白，氣管略右偏，左側胸廓飽滿，肋間隙增寬，左上肺叩鼓音，左下肺叩濁音，左側呼吸音明顯減弱。血常規:WBC 26.14×109/L，Hb 112 g/L，RBC 3.64 ×109/L，HCT 32.1%，PLT 354 g/L。立即靜脈雙通道補液擴容，止血升壓、保護胃黏膜等治療，行胸腔閉式引流術，當即引流出約1700 mL血性液及大量氣體，30 min后再次引出300 mL鮮紅色血性液，血壓降至66/40 mmHg，診斷:自發性血氣胸、失血性休克。判斷患者為進行性血胸，在繼續抗休克的同時急診行胸腔鏡探查術，術中見左上肺與胸膜頂一粘連帶撕裂，活動性出血，行縫合結扎，另肺尖見一枚肺大泡，胸腔內見約1000 mL血性液及500 g血凝塊。輸3.5單位紅細胞懸液及600 mL血漿。術后恢復順利，10 d后出院。

2 討 論

2.1 病理生理

自發性血氣胸是指胸膜腔積血＞400 mL的血氣胸，是自發性氣胸的少見并發癥，其發病率約占自發性氣胸的1% ～12%［1］。此類患者導致失血性休克的病因多由粘連帶撕裂后活動性出血所致［1-2］。其病理生理機制是患者多由于肺臟結構先天性發育缺陷，部分肺泡壁結構較為薄弱，肺尖部組織血流循環較差，易產生炎癥，局部反復炎癥后與胸膜形成粘連，形成血管蒂，當患肺突發較大的呼吸動度時導致粘連帶血管蒂被撕裂，此血管缺乏肌層，僅由內皮與瘢痕組織構成，斷裂后無肌層收縮止血。由于粘連帶已形成由體循環供血的側支循環，壓力高，出血不易控制，加之胸膜腔負壓的虹吸作用加重出血，從而引起失血性休克。有人認為，有異常血管交通存在而導致出血，異常血管位于鎖骨下動脈后緣附近，術前動脈造影可發現異常血管發自鎖骨下動脈的分支肋頸干［3］。

2.2 臨床特點

本病發病多為猛然用力、劇烈咳嗽、負重、運動、噴嚏、深呼吸或體位驟變等誘因后突感胸痛，繼之出現胸悶氣促。當出血速度快、出血量大時則出現煩燥不安、大汗淋漓、意識改變、血壓下降的休克癥狀。在自發性血氣胸患者中休克發生率為33.33%［2］，有的可伴隨腰背痛、腹痛等癥狀。體型瘦長的男青年多發，女性較少見，左側比右側多發。膈肌活動在自發性血氣胸的發生中起決定作用［3］:因為左胸腔上下徑比右側大，胃底不易限制膈動度，驟然深呼吸時雙膈動度左膈明顯大于右膈，加上左肺二個葉支氣管，吸氣填充上下距離不如右側快，故胸膜腔容積驟增時，左側肺尖胸頂間位移更大，其間的粘連帶易撕裂，又因左肺僅二葉，肺尖易過度充氣，且肺尖供血多為尖后段共干的分支，不如右尖段支直接發自右肺動脈干，故左肺尖肺大皰和胸頂粘連更易發生，左側發病高于右側。

2.3 診斷及治療

2.3.1 診 斷

重點是觀察病情的變化，監測生命體征，特別是血壓、心率，急診完善X線、B超等檢查，明確為自發性血氣胸后動態觀察胸腔積液及血常規變化，以便判斷是否為進行性血胸。

2.3.2 治 療

保守治療:反復胸穿抽液、胸腔閉式引流術。胸穿并不能徹底清除胸內積血、積氣及血凝塊，反復穿刺給患者造成痛苦及心理負擔，同時增加胸膜腔感染機會，最主要的是不能直觀有效地觀察有無持續漏氣及進行性血胸，特別是進行性血胸的發生，因此不適宜用于伴失血性休克患者的治療。胸腔閉式引流術可觀察引流量、顏色及速度，但復張性肺水腫發生比例增加，并且可能延誤病情，在強有力的抗休克且血源準備充分時可考慮。

手術治療:手術既可清除積血，又能處理出血血管及胸內其他病變，有利于肺的復張，促進患者愈合，故應為首選方法。手術適應證［1-6］:①血胸量＞1500 mL，或血胸量＜1500 mL但抗休克等治療后血流動力學狀況仍不穩定者;②再發的血氣胸;③出現凝固性血胸、膿胸纖維板形成;④引流量＞200 mL/h，連續3 h，進行性血胸表現;⑤合并肺部其他病變需手術治療;⑥檢查發現有確切的肺大泡病變;⑦除血胸伴休克外，引流見嚴重漏氣者;⑧雙側血氣胸。術前處理:術前首先給予強有力的輸血、輸液等擴容治療，糾正低容量性休克，止血等措施的同時采取手術。術中處理:①對單純粘連帶撕裂出血可行電灼和縫扎止血、鈦夾夾閉、超聲刀等處理;合并肺組織損傷者，行修補;②對肺尖的單個肺大泡，直接切除，多個肺大泡，可行肺段切除，甚至肺葉切除，肺大皰基底部較寬者，用多個交叉、間斷褥式縫合肺大皰基底部正常肺組織邊緣，或用內鏡切割縫合器切除肺大皰［5］;③吸盡胸腔內的積血，清除血凝塊，對胸膜壁層的出血點可直接電灼止血;④術畢之前，行胸膜臟壁層固定術手術可為急診手術(24 h內)及擇期手術。手術途徑可采用傳統開胸手術和胸腔鏡手術。其中，急診手術方式以開胸探查為主，采用后外側切口及腋下小切口，后外側切口可用于所有病例，但創傷相對較大，而腋下切口主要處理局限在上肺的病變，病灶位于下肺特別是下肺韌帶，則處理困難，具有局限性。近年來，隨著胸腔鏡的廣泛應用，胸腔鏡手術例數明顯增多，比例已超過傳統開胸［1-6］，較傳統開胸手術具有創傷小、手術時間短、出血少、恢復快、并發癥少、疼痛輕、住院時間短等優點。擇期手術往往是保守治療效果差、或者出現并發癥的情況下選擇，多為凝固性血胸的清除和肺纖維膜剝脫，對危及生命的患者不作為首選。

其他治療:抗休克治療:輸血補液，其中輸血有自體血回輸和輸異體血。輸血是臨床搶救大量出血最有效的措施［5-6］，及時輸注血漿、紅細胞懸液等各種血液制品可以迅速糾正血容量不足，改善循環灌注，為手術提供保障。但異體輸血存在多種風險。此外，異體輸血費用較高，且血源逐漸緊張，特別是稀有血型更是緊缺。因此，各種自體輸血技術受到臨床越來越多的重視。自發性血氣胸的胸腔出血污染機會少，在不具備血源或緊急情況下，在發病后24 h內可采用胸腔自體血回輸，可采用體外循環裝置施行自體血回輸，對搶救失血性休克不失為一種及時而有效的措施。

2.4 體 會

本例患者以撕裂樣胸痛為首發癥狀，病情急、發展快，發病到出現休克癥狀僅約4 h，失血量約3500 mL，病情十分兇險。該患者轉入胸外科時血常規似乎并無明顯失血性表現，但是與入院時對比可以發現Hb、RBC、HCT呈明顯地進行性下降，提示存在急性活動性大量失血。因此，臨床判斷、診療必須準確、及時，否則延誤病情，導致不良后果發生。對自發性氣胸合并血胸患者診療不可大意，應密切監測生命體征，急診完善X線、B超等檢查，及時準確判斷病情，一旦明確為進行性血胸，抗休克的同時應立即手術。

:

［1］Issaivanan M，Baranwal P，Abrol S，et al.Spontaneous Hemopneumothorax in Children:Case Report and Review of Literature［J］.Pediatrics，2006，118:1268 -1270.

［2］Hsu NY，Shih CS，Hsu CP，et al.Spontaneous Hemopneumothorax Revisited:Clinical Approach and Systemic Review of the Literature［J］.Ann Thorac Surg，2005，80:1859-1863.

［3］鄒國紅，李劍鋒，王俊.胸膜頂和肺尖部肺大泡間異常血管交通與自發性血氣胸［J］.中國醫師進修雜志，2006，29(1):62-63.

［4］T.Homma，S.Sugiyama，K.Kotoh，et al.Early Surgery for Treatment of Spontaneous Hemopneumothorax［J］.Scand J Surg，2009，98:160-163.

［5］葉敏華，倪一嗚，馬德華，等.胸腔鏡手術治療自發性血氣胸39例［J］.浙江醫學，2007，29(7):727-728.

［6］王箴，吳新天，王明松，等.電視胸腔鏡自體血回輸治療自發性血胸和血氣胸［J］.臨床肺科雜志，2010，15(8):1104-1106.

R655

A

1671-7295(2012)01-0101-02

2011-09-19;

2011-11-18

何 弢(1979-)，男，貴州正安人，主治醫師，碩士。E-mail:ht162@sina.com