MoCA在輕度認知障礙診斷中的應用和發展

韓 瓔，李林英

(1. 首都醫科大學 宣武醫院 神經內科，北京 100053；2. 北京大學 醫學部，北京 100083)

1 背 景

輕度認知障礙(mild cognitive impairment，MCI)是介于正常老化和癡呆之間的一種臨床狀態[1]。MCI患者每年轉變為阿爾茨海默病(Alzheimer′s disease，AD)的比例，不同的研究有不同的結果，平均為10%～15%，3～4年約50%，6年可高達80%，而正常老年人每年僅為1%～2%[2-3]。可見MCI向癡呆轉變的風險很高。因此，MCI的早期診斷對AD的防治具有重要意義。認知篩查量表對發現MCI患者具有重要作用，其中簡易智能狀態檢查量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)是目前最廣泛應用的篩查量表,但對非癡呆的認知功能損害檢出在多個試驗顯示敏感性僅為20%～60%[4-5]。因此，需要一個簡便的針對MCI的專用篩查工具。近年，國際上報告了蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)對MCI測試的敏感性和特異性較傳統的評估工具理想。現將MoCA量表的內容、特點、應用、考評分析等情況進行簡要的闡述，以供參考。

2 MoCA的內容

MoCA是由加拿大Charles LeMoyne醫院神經科臨床研究中心Nasreddine等[6]參考MMSE制訂的，并于2004年11月確定最終版本。該量表包括8個認知領域12道題，總分范圍為0～30分，>26分為認知正常，若受教育年限≤12年，則分界值為25分。

具體內容如下：

(1)記憶功能：包括對5個詞語的2次學習記憶和5 min后的延遲回憶測驗(僅記錄延遲回憶成績，滿分5分)和詞語流暢性測驗(滿分1分)；(2)視空間功能：包括三維立方體圖形復制(滿分1分)和畫鐘測驗(滿分3分)；(3)執行功能：包括修改的連線B測驗(滿分1分)，詞語抽象概括測驗(滿分2分)，以及前述詞語流暢性測驗和畫鐘測驗；(4)注意力：包括目標字母識別測驗(滿分1分)和數字廣度(順背、倒背)測驗(滿分2分)；(5)計算力、注意力和短期記憶力：包括連續減法測驗(滿分3分)；(6)語言功能：包括看圖命名不十分熟悉的動物(滿分3分)，復述2個句法復雜的句子(滿分2分)，以及前述詞語流暢性測驗；(7)時間定向力：包括年、月、日和星期(滿分4分)；(8)地點定向力：包括城市和街道(滿分2分)。

3 MoCA的應用現狀

MoCA主要用于篩查有輕度認知功能缺損主訴，但是MMSE評分在正常范圍的老年人。

MoCA應用的最早研究結果來自于Nasreddine等[6]的研究，該研究納入了94例MCI患者、93例AD患者及90例健康老年人。結果顯示，以26分為分界值時，MoCA識別MCI和AD的敏感性分別為90%和100%，特異性為87%；MMSE識別MCI和AD的敏感性分別為18%和78%，特異性為100%。

Lee等[7]在韓國人群中進行了MoCA初步測試。該測試選擇AD患者44例、MCI患者37例和健康對照115名。結果顯示，以22/23分為分界值，診斷MCI的敏感性和特異性分別為89%和84%，診斷AD的敏感性和特異性分別為98%和84%，并且重復性好。因此，作者認為MoCA對MCI和AD的篩查作用明顯優于MMSE。

Smith等[8]在英國進行的MoCA和MMSE對比研究，選擇癡呆患者32例、MCI患者23例以及對照者12名。結果顯示，MMSE診斷MCI的敏感性和特異性分別為17%和100%，診斷癡呆的敏感性和特異性分別為25%和100%；MoCA診斷MCI的敏感性和特異性分別為83%和50%，診斷癡呆的敏感性和特異性分別為94%和50%。

另外，美國[9-10]、加拿大[11]等地也有相關的報道，均顯示MoCA檢出MCI、AD的敏感性較同時測評的MMSE有明顯的提高。而中國也在北京[12-14]、廣州[15-17]、重慶[18]等[19-26]地區進行了中文版MoCA的測評。

溫洪波等[12]通過隨機抽樣選擇北京市50歲以上的健康人215名和MCI患者66例為樣本，比較MoCA與MMSE檢測MCI的敏感性，結果MoCA為92.4%，顯著優于MMSE(24.2%)。孫云闖等[13]于2009年5月—2010年3月以在衛生部北京醫院神經內科門診就診的患者為檢查對象，篩選遺忘型輕度認知障礙(aMCl)患者31例及健康對照者30名，分別進行MMSE、MoCA量表的檢測，結果顯示以26分作為分界值時，MMSE和MoCA診斷aMCI的敏感性分別為9.68%和87.10%，特異性分別為93.33%和73.33%。李海員、王延平等[16-17]對32例MCI患者和50例健康對照者進行神經心理評估，MoCA篩查MCI的敏感性為96.87%、特異性為76%，MMSE篩查MCI的敏感性為56.25%、特異性為96%。張立秀等[15]以橫斷面調查法檢測廣州101名老年人，結果表明MoCA可行性好，具有極好的內部一致性，且在內容和結構效度方面均達到較好水平。賈功偉等[18]認為MoCA中文版敏感度較好，可用于重慶當地中重度認知功能障礙的評定。張艷霞等[26]的研究納入了26例MCI患者及34名健康對照者，結果顯示MoCA的敏感性明顯高于MMSE。以上研究顯示MoCA中文版篩查MCI的效果同樣優于MMSE。

4 MoCA的考評分析

4.1 敏感性和特異性

目前MoCA各種語言版本的測試均顯示 MoCA檢出MCI的敏感性為80%～90%，檢出癡呆的敏感性>90%，較同時測評的MMSE有明顯的提高。

各個試驗雖然在總體結論上基本一致，但是具體數據包括敏感性、特異性、效度指標等尚有差距，可能與樣本量大小、檢測人群、文化背景以及相關疾病所采用診斷標準的差異有關。雖然目前各種報道顯示MoCA在篩查MCI上有較大優勢，但仍需要在不同國家和地區進行大樣本量、多中心的篩查評估研究。賈建平教授領導的首都醫科大學宣武醫院2009年開展的全國36家有代表性醫院的多中心門診認知障礙患者就診率的調查以及北京周邊地區的認知障礙患病率的流行病學調查結果即將發表，對于MoCA的本地化研究應用將起到很大的促進作用。

4.2 最佳截斷值劃分

MoCA原版以26分為正常和輕度認知障礙的分界，得到檢出MCI的敏感性、特異性分別為90%、87%。韓國進行MoCA韓文版評估，以23分為界，檢出 MCI的最佳敏感性和特異性分別為89%和84%[7]。中國張立秀[15]等進行中文版信效度研究，以25分為界，檢出MCI的最佳敏感性和特異性為87.2%、83.6%。孫云闖等[13]以26分作為分界值時，MoCA診斷aMCI的敏感性為87.10%，特異性為73.33%。李海員等[16]以26分為分界值，MoCA篩查MCI的敏感性為96.87%，特異性為76%。在中國，以25或26分為分界較為常見，但仍需進行大樣本的研究,并結合每個被試者的受教育程度調整閾值。

MoCA測試在不同地區不同人群中的分布存在差異。Nasreddine[6]、溫洪波等[12]在采用多元線性回歸方程研究MoCA測試結果的分布特征時，結果表明受教育程度、年齡對MoCA得分有顯著影響。為了更好發揮MoCA的篩查價值，可以從文化差異、教育程度、年齡和檢查目的等方面進行得分截斷值探討，制定出適合不同地區、不同文化、不同年齡、不同受教育程度以及不同檢查目的的最佳截斷值。

4.3 預測效度

MCI具有異質性。其預后存在差異，部分患者轉變為AD、血管性癡呆、額顳葉癡呆等，部分患者保持認知狀態穩定或恢復正常。Smith等[8]對32例癡呆患者、23例MCI患者和12名對照行MoCA和MMSE測評后進行了6個月的隨訪。結果顯示，35%最初診斷MCI的患者6個月后發展為癡呆，MoCA對他們的檢出率為100%，而MMSE僅檢出其中的25%為異常。因而得出結論：對于已經診斷MCI的患者，MoCA分值能夠協助提示受檢者是否存在6個月后即發展為癡呆的危險。高中寶等[3]以2008年某軍隊干休所MCI患者47例及正常對照21名為研究對象，隨訪期1年，MCI組MoCA量表總分隨訪后與基線間差異有顯著性意義(P=0.041，P=0.003)。Popovic等[27]在對腦血管疾病相關認知功能障礙的早期檢出中發現，MoCA的分值及下降速度對于早期檢測有多個血管性危險因素人群的認知功能損害并評估其發展是有利的。但目前尚缺乏大樣本量進行MoCA長期隨訪以評價其預測效度的試驗。此外，是否可以另外研究出MoCA的改進版(如多增加一些與認知障礙進展有關的指標或增加這些指標的分值)來增加其預測效度是一個值得思考的問題，畢竟預測那些進展的MCI意義更大。

4.4 MoCA在認知功能障礙相關疾病的應用情況

MoCA涵蓋認知領域廣，其應用的人群范圍正在逐漸擴大。現已試用于多種認知功能障礙相關的疾病,包括MCI、AD、血管性認知障礙(VCI)、帕金森病 (Parkinson's disease，PD)、腫瘤腦轉移等,前二者已在前述試驗中進行了闡述。

Gill等[9]和Zadikoff等[10]分別在試驗中證實 MoCA在PD人群中使用具有良好的重測信度，與同時測評的神經心理成套測驗具有較好的相關性，并且較MMSE更加敏感。Olson等[11]對腫瘤腦轉移患者嘗試應用MoCA，檢出80%的評分異常，而MMSE僅檢出30%。Popovic等[27]進行了MoCA在VCI中的評價，也得出MoCA較為敏感的結果。不僅在MCI和AD，中國亦在短暫性腦缺血[23]和非癡呆性血管性認知障礙[20]的研究中得到了MoCA較MMSE更為敏感的結論。

MoCA是一種測定全面認知功能的量表，它在遺忘型MCI、AD、VCI、PD、腫瘤腦轉移等認知損害相關疾病中都有較敏感的結果。但在非遺忘型MCI、路易體癡呆(dementia with Lewy bodies，DLB)、額顳葉癡呆中評價還很少，有待進一步研究。

5 MoCA的優缺點

MoCA覆蓋面廣，除保留部分MMSE中關于語言和記憶的項目外增加了較多反映視空間功能、執行功能的測查項目，適合于評價多種認知損害。而且，更重要的與其他量表相比對檢出MCI有更高的敏感性。但也應看到：(1)對受試者健康狀態要求較高：很多受試者可因視力，肢體靈活、測試當時的情緒等原因造成測定結果的偏倚。(2) 適應人群較有限。不同文化背景、不同受教育程度等因素限制不同版本在各地區的應用。(3)預測效度還不夠高，可以嘗試MoCA改進版增加對MCI進展的預測。(4)目前一致認為腦萎縮的變化較神經心理學測試更能反映病情進展，而現在MoCA的測評結果多局限于與通常使用的神經心理學評估工具進行比較分析,很少通過客觀可靠的依據對結果予以更準確的證實，如結構影像學檢查、功能影像學檢查(DTI、SPECT、PET等)、相應組織的病理生理變化、長期隨訪疾病發展等。

為了更好地發揮MoCA對MCI的篩查功能，針對不同文化背景、不同受教育程度的不同人群，我們需要進行大樣本量、多中心的試驗，并積極改善各個版本的MoCA最后與一些客觀證據聯系起來綜合分析，以期MoCA的各個版本能更有效地發揮作為認知功能快速篩查工具的作用，達到早期發現和干預認知功能障礙的最終目的。

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