老年燒傷810例臨床分析

呂 濤，邱嘯臣，李樹仁，王和平，陳志堅，婁季鶴

(1.鄭州市第一人民醫院 燒傷科， 河南 鄭州 450004； 2.第二軍醫大學 附屬長海醫院 燒傷外科，上海 200433)

隨著中國人民生活水平的提高，人口老齡化比例逐漸升高，老年人燒傷發病率呈逐年上升趨勢[1]。由于老年人生理功能減退，免疫功能低下，皮膚萎縮，再生能力差，且多數老年燒傷患者傷前患有各種疾病[2]，因而老年人燒傷后創面愈合較慢，病程長。燒傷易導致老年患者自身身體、心理、情緒的變化和愈后生活質量的急劇降低，給家庭和社會帶來較大的精神和經濟負擔[3]。本文進行回顧性分析，探討老年燒傷臨床特征和治療措施及經驗。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2002年1月—2010年12月患者810例。其中，鄭州市第一人民醫院690例，上海長海醫院燒傷科120例；男性325例，女性485例；燒傷總面積10%～85% [(70±15)%] ，其中Ⅲ度5%～52% [(30±8)%] TBSA；年齡為60～95歲[(73±8.06)歲]。致傷原因：火焰燒傷367例；開水燙傷321例；化學燒傷89例；其他33例。家庭燒傷人數為542例；意外事故傷166例；自殺傷67例；其他35例。傷前基礎疾病：糖尿病者306例；心腦血管疾病者168例；腎臟疾病者116例；肺部疾病者 136例；腫瘤者32例。

1.2 治療方法

(1) 常規治療：病人入院后，均常規完善檢查，評估傷情，明確有無合并癥，積極核實燒傷面積及深度。若燒傷總面積≥15%或Ⅲ度燒傷面積≥5%時，均常規防治休克補液，根據燒傷補液公式[成人燒傷后第1個24 h補液總量= 燒傷總面積(Ⅱ、Ⅲ度總面積)×體重(kg)×1.5(晶體1.0+膠體0.5)+基礎水分量2000 mL]補給液體。

(2) 創面處理：淺度傷創面應用凡士林油紗或磺胺嘧啶銀膏劑包扎治療，深度創面采用手術植皮治療，以盡快修復創面為原則。

(3) 原發病、合并癥，對癥及支持治療：控制血糖、血壓指標在合理的范圍、防范心腦血管疾患，保護臟器功能，同時預防褥瘡、深靜脈栓塞的發生。

1.3 評價標準

治愈好轉以95%以上的創面愈合作為主要評價指標，患者死亡以心臟停跳作為主要臨床指征。

1.4 統計學方法

應用SPSS 16.0進行數據的整理和處理，計數資料以例數和百分率表示。

2 結 果

本組老年燒傷患者年均發病年齡從2002年的72.53歲上升到2011年的73.58歲。家庭燒傷的比率占66.9%。810例老年燒傷患者中，治愈好轉率為91.49%(741例)；死亡率8.51%(69例)；其中因放棄治療而導致死亡為1.48%(12例，隨訪后結果)。69例死亡的老年燒傷患者中，75歲以上者占62.32%(43例)；死于多臟器損傷者占92.75%(64例)。810例患者中，最短的住院時間為11 d，最長的為121 d，平均住院時間43 d。

3 討 論

3.1 老年燒傷的流行病學分析

老年燒傷以家庭燒傷為主，重在預防：家庭燒傷(熱水、電器等)占到總燒傷的66.91%，說明家庭燒傷是老年燒傷的主要起因，這跟其他文獻報道的基本一致[4-5]。原因主要為：城鎮老年人從工作崗位退休，在家時間較多；而農村年輕人外出工作，留下空巢靠人；而且老人體質差，平衡能力不好易跌倒，遇到危險情況躲避應激能力較差。所以老年的燒傷預防重點在于家庭燒傷的預防，加強對老年人生活的照顧。老年燒傷患者的平均患病年齡呈逐年上升的趨勢：本研究組統計的結果發現，患者平均年齡從2002年的72.53歲逐步上升到2010年的73.58歲。分析原因主要有以下兩個方面: (1)人民的生活水平提高，人口老齡化。(2)城鎮醫保、新型農村合作醫療等醫療保障政策的逐步完善，老年患者的就診率特別是邊遠農村的燒傷患者的就診率提升。

3.2 老年燒傷的治療特點及經驗

本組資料中老年燒傷患者的死亡率為8.51%，這個比例要明顯高于燒傷患者的總體死亡率。老年燒傷患者的基礎疾病較多且對燒創傷的應激能力差，臨床治療較復雜，病死率較高[6]。Baux[7]曾以年齡+燒傷總面積的值作為預測老年燒傷病死率的指標，說明年齡和燒傷總面積是影響患者死亡的主要因素。本研究結果發現死亡的燒傷患者中，75歲以上的占63.32%，證明年齡仍然是影響老年燒傷患者死亡的主要因素。

近十年，老年燒傷患者的救治有了很多新的方法和手段，尤其是在創面處理上，出現了更多新的技術和生物敷料，現將鄭州第一人民醫院燒傷科和上海長海燒傷科在老年燒傷救治經驗歸納總結如下：

3.1.1 休克期液體復蘇以及對多臟器功能的保護：老年燒傷患者入院后應詳細詢問其病史及過敏史，進行肝腎功能、心電圖、胸部X片檢查，對心、肝、腎、肺等臟器功能進行全面評價。老年人器官功能儲備降低，尤其心、肺、腎功能減退，大部分人存在一些潛在疾病。對水、電解質調節功能差，燒傷后易發生休克，而且復蘇時補液量的安全范圍較小，及時正確的補液復蘇是搶救生命和維護臟器功能的基礎[5,8]。對于燒傷面積超過10% 的老年患者，進行液體復蘇治療時，補液量不宜過多，補液速度不宜過快，以維持尿量在30～50 mL/h為宜，預防肺水腫的發生[9]。復蘇的同時還應特別注重臟器功能的保護，并盡量避免使用腎毒性藥物以保護腎功能，并可適當使用保肝藥以維護肝功能。同時可應用多巴胺、多巴酚丁胺等改善內臟的血液灌注或應用強心、利尿劑邊補液邊利尿，以減輕心臟負荷，同時輔以GIKC(含葡萄糖、胰島素、氯化鉀、維生素C的極化液)保護心臟功能[5,10-11]。對于原有肺臟疾病的患者，隨時觀察其通氣、呼吸頻率、深度、有無發紺等情況，并經常聽診肺部，有無啰音及呼吸音等改變，及早發現并處理。在兩家作者單位死亡的老年燒傷患者中，臟器功能衰竭占死亡率的92.75%，因此重視多臟器功能的保護，在老年燒傷患者的救治當中有非常重要的意義。

3.1.2 燒傷創面的治療：老年人的皮膚萎縮變薄，皮膚附屬器如毛囊、汗腺及皮脂腺均衰退，易發生深度燒傷[12]。燒傷后的創面愈合也明顯放緩，并且由于免疫力低下，易發生創面感染。因此，如何盡快修復創面是預防感染和控制多器官功能衰竭的關鍵措施。淺度燒傷創面加強換藥，爭取1次/d，防止創面感染加深；對大面積深度創面應及早手術切、削痂植皮，封閉創面。但要控制切削痂面積，一次手術不宜超過20% TBSA，手術時間要短，盡量控制在1.5～2.0 h；老年患者還應加強心理護理和飲食護理，應做好定期翻身、拍背、局部功能鍛煉等，預防墜積性肺炎和褥瘡的發生。除常規治療外，目前的提高創面愈合的新技術也廣泛應用于老年燒傷患者，包括負壓密閉引流(VSD)技術以及新型的生物敷料。VSD負壓吸引器引流不僅具有引流通暢，不易堵塞管腔的優點，而且還能及時清除引流區滲出物和壞死組織，改善局部微循環和促進組織水腫消退，刺激肉芽組織生長，加速創面愈合[13]。目前兩家作者單位已經將VSD廣泛的應用于老年的創面愈合，特別是燒傷合并糖尿病的病人創面處理，取得了較好的治療效果。早在70年代，就有研究人員將豬的腹膜應用于患者的創面覆蓋，目前已經有商業化的無菌生物護創膜面世。這種新型的無菌生物護創膜具有排異性小、穩定性高，柔韌性強等特點。目前在長海醫院燒傷科中，已經開始嘗試應用這種商業化的無菌生物創模來減少異體皮的使用。新型創面愈合技術和生物敷料的應用，給醫生提供了更多選擇，同時也大大提高了老年燒傷患者的創面治療效果。

3.1.3 伴隨吸入性損傷的防治：嚴重燒傷患者中呼吸系統并發癥僅次于燒傷創面膿毒癥和全身膿毒癥, 居內臟并發癥的首位。吸入性損傷是患者死亡的獨立危險因素，也是燒傷死亡三大主要原因之一。蔡少甫等[1]研究證實吸入性損傷患者的病死率約為非吸入性損傷的6倍。Lionelli等[14]研究證明近二十年來盡管老年燒傷患者總病死率下降，但合并吸入性損傷的病死率并未改善，而且較無吸入性損傷患者增加4倍。老年患者的呼吸功能較差，且多有肺部疾患，老年燒傷一旦合并吸入性損傷就會大大的提高死亡率。且老年燒傷合并吸入性損傷早期臨床癥狀、體征表現不典型，易延誤早期救治。燒傷合并吸入性損傷患者均行早期動脈血氣分析、X線胸片或胸部CT、纖維支氣管鏡檢查，以求得盡快明確診斷和傷情。對于部分相對嚴重的患者(PaO2/FiO2<250)，盡早行氣管切開術和應用呼吸機，早用早停呼吸機可以最大程度發揮其救治作用。本組長海醫院收治的12例老年燒傷合并吸入性損傷患者均救治成功。

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