上消化道結石的內鏡下治療

杜桂英，陶中原，楊曉英，盧若麗

（大理學院大理教學醫院，云南大理 671000）

我院自1998年1月至2012年3月期間，共收治上消化道結石患者42例，經內鏡治療，效果滿意，現報告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 42例上消化道結石中，男26例，女16例，年齡35～70歲，平均53歲。患者病前進食大量柿子，均有不同程度的食欲減退、上腹痛、惡心、嘔吐、泛酸等上消化道癥狀，多在秋冬季節，病程一周至一年。

1.2 內鏡檢查結果 食道結石2例，胃結石37例，十二指腸球部結石2例，殘胃結石1例；單發結石12例，多發性結石30例。內鏡下結石呈黑褐色，圓形或橢圓形，結石最大約8.0 cm×5.0 cm×4.0 cm，最小約3.0 cm×2.0 cm×1.8 cm，合并潰瘍38例，糜爛炎癥4例；食管2例結石位于中下段，胃內結石位于胃體24例，胃底13例，殘胃底1例，位于十二指腸球部2例。

1.3 器械 Pentax胃鏡EG-2731、EG-2940、異物鉗WF-2415GK、圈套器COOK ASJ-1、網籃及WILSONWF-2417DTH胃石切割器等。

1.4 方法 術前向患者交待，并簽署知情同意書，取得患者的積極配合，肌肉注射東莨菪堿10 mg或丁溴東莨菪堿20 mg，咽部局部麻醉，在心電監護下，內鏡進入胃內，吸凈胃液，適當充氣，擴張胃腔，充分暴露結石于視野下，利用異物鉗、圈套器、網籃及胃石切割器視結石的大小而采取相應的碎石方法，將其碎成直徑小于2.0 cm以下的碎塊。方法有3種：①直接搗碎，單用異物鉗從活檢孔進入，對于2.0 cm結石進行反復的鉗夾直至搗碎，不用取出，再注入5%碳酸氫鈉250 mL；②搗碎加取出，適用于結石在2.5-3.0 cm，先用異物鉗將結石光滑的表面反復鉗夾制造凹槽，再用圈套器套住中央，分割成兩半，再用圈套器或網籃套住隨胃鏡一起退出，將其取出，再進入胃內再取出，直到取凈為止，然后注入5%碳酸氫鈉250 mL；③切割、搗碎加取出，適用于直徑大于4.0 cm的結石，對于堅硬巨大的結石，用胃石切割器反復切割成小于2.0 cm的數塊，用圈套器或網籃隨胃鏡數次取出。對于食管結石如能取出則取出，如不能取出的，則將其推入胃內碎石后再取，而十二指腸的結石則用圈套器套住，放入胃內再碎石、取石。以上無論選擇哪一種方法取石，1次不能取凈的，看病人情況，可分2次或3次治療。術后口服導瀉劑或胃腸動力藥，伴潰瘍者給予質子泵抑制劑和黏膜保護劑等治療。

2 結果

食管結石2例，1例在食管用圈套器順利取出，另1例將結石推入胃內后，用圈套器碎石，取出部分；胃內38例，單用異物鉗碎石治療8例，成功8例，異物鉗鉗夾加圈套器治療16例，成功16例，胃內巨大結石13例，用胃石切割器、圈套器及異物鉗等治療，成功13例；殘胃結石1例，在殘胃碎石后取出部分，第3天出現腸梗阻，轉外科手術，手術證實梗阻發生在回盲瓣；十二指腸球部結石2例，將結石拖到胃內治療成功，而另1例，進入遠端，未能內鏡下治療，患者要求手術，轉外科治療。本組1次性碎石成功34例，2次碎石6例，3次碎石1例， 總成功率97.62%。并發癥2例，占4.76%。

3 討論

消化道結石是指進食的食物、物品或異物，在消化道滯留、聚集形成特殊的凝固物或硬塊，是消化道的常見病〔1〕。根據其成份分為植物性、動物性、藥物性及混合性4類。我國以第1種多見，空腹食用柿子、山楂、黑棗等極易形成植物性結石，這些食物中含有大量鞣質，未成熟時含量更高，還含有樹膠、果膠等，鞣質在胃酸的作用下，與胃內的蛋白質結合為分子較大、不溶于水的鞣酸蛋白，再與樹膠、果膠、植物纖維混合在一起，形成一定硬度的結石。結石在消化道內若未排出，則出現因結石的機械性壓迫，造成局部黏膜的缺血、糜爛、壞死，潰瘍形成，嚴重出現消化道出血、腸梗阻及穿孔等，有文獻報道〔2〕，胃石并發胃潰瘍發生率高達75%，而本組的潰瘍發生率為94.47%（ 38／42）。

上消化道結石的治療有藥物治療、外科手術治療和內鏡下機械碎石治療。近年來，隨著內鏡技術的發展，內鏡下治療結石已成為安全有效的方法〔3〕，主要有機械碎石〔4〕、電力液壓碎石、激光碎石〔3〕、高頻電流碎石〔5〕等，結合藥物治療可徹底祛除結石，免去外科手術痛苦，而在幾種內鏡下碎石中，單純的機械碎石更為實用，它不需其它昂貴的設備投入，只需借助圈套器、網籃、異物鉗及胃石切割器等即可達到碎石治療的目的，但有時直接碎石常因結石堅硬成功率不高，這種情況下，我們先給藥物軟化結石，如碳酸氫鈉或可口可樂飲料，碳酸氫鈉是堿性藥物，可與胃酸結合阻止胃石形成，并同時產生二氧化碳以松解胃石〔6〕，大部分結石可軟化縮小，然后通過胃石切割器、鱷口鉗、圈套器等直接碎石，1次不行，再行2次或更多，直至結石消失。本組中1例由于胃石較大約8.0 cm×6.0 cm，第1次用胃石切割器將其切割成數塊，取出部分，觸之感其質黏硬，因患者不能耐受，終止取石，第3天再進鏡見殘留的結石又融合成團，再次碎石取石，亦未取凈，輔以藥物治療后，次日進鏡碎石才將其清理干凈，3 d后復查胃鏡，胃石消失，原潰瘍面也較前縮小變淺。我們認為2次碎石相隔時間不宜過長，最好在次日再次治療，以免使已經粉碎的結石再次螯合成團，增加碎石的次數和病人的痛苦。再者崁頓于十二指腸的結石，多較硬，與腸壁間隙小，網籃或圈套器難以套住，五抓鉗抓住或粉碎〔7〕，我們在治療十二指腸結石中，1例是通過圈套器套住結石，將它緩緩收緊，確定未套著黏膜后，拖入胃內，在胃內進行碎石，另1例，則未能實現，而見其因松動隨腸蠕動消失在遠端，患者選擇外科手術治療。對于殘胃結石，應徹底粉碎結石，以利排除，較大的盡量取出，因殘胃缺乏幽門，而正常的幽門能限制較大的結石進入腸腔，也就減少腸梗阻發生的機率，本組中的1例殘胃結石就出現類似情況。

值得一提的是胃石切割器用于巨大堅硬結石治療，顯現出它巨大的作用，它可反復使用，而僅需更換切割器內芯，操作簡單，耗時短，痛苦小，成功率高〔8〕。

在今后上消化道結石治療中應注意徹底粉碎結石，較大者盡量取出，并在術中反復沖洗，防止結石碎粒再聚集，防止較大碎石塊再造成幽門梗阻或小腸梗阻。碎石1～2 d天胃鏡復查，對碎石不徹底的再次碎石，縮短治療時間，利于潰瘍的愈合。

總體而言，上消化道結石的內鏡介入治療，具有安全性、簡便性，病人痛苦小、費用低等優點，值得臨床應用。

〔1〕蕭樹東，江紹基.胃腸病學〔M〕.上海：上海科學出版社：2001：799-801.

〔2〕楊錦林，陳加，郭震.胃柿石致胃潰瘍的成因及治療〔J〕.臨床薈萃，2004，19（ 4）：209.

〔3〕毛永平，黃英才，盧忠生，等.經胃鏡激光碎石治療胃石108例〔J〕.中華消化內鏡雜志，1998，15（ 6）：349-350.

〔4〕HOTTER DA，KGUN S，RAMAMOOORTHY R ，et al.Medication bezoar and esophagitis in a patient with HIV infection receiving combination antiretroviral therapy〔J〕.Am J Med，2000，108（ 8）：684-685.

〔5〕周吉民.消化道結塊〔J〕.中華消化內鏡雜志，2000，17（ 3）：19.

〔6〕朱曉靜，李明.內鏡并碳酸氫鈉治療胃石癥—附10例報告〔J〕.臨床消化病雜志，2006，18（ 3）：168.

〔7〕CHAN JC，SARANASURIYA C，WAXMAN BP.Bezoar cansing small bowel obstruction after repeated activated charcoal administration〔J〕.Med J Aust，2005，183（ 10） ：537.

〔8〕楊麗華，王敏，文衛，等.胃石切割碎石器在胃巨大結石治療中的應用價值〔J〕.中國內鏡雜志，2008，14（ 6）：634.