腦血管病介入栓塞術的全麻管理

劉文佩

（西雙版納州人民醫院，云南景洪 666100）

介入性神經放射學治療（interventional neuroradiology，INR）腦血管病始于20世紀70年代，早期，介入治療僅適用于動脈瘤形態和部位不適合手術夾閉或臨床狀體較差的患者。介入栓塞術由于創傷小，對病人干擾少，見效快，恢復快，目前已成為腦血管病治療的重要方法。我院2010年12月至2012年1月共完成16例腦血管病介入手術治療的麻醉，現分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 16例腦血管病介入手術患者，男7例，女9例，年齡15～71歲，其中腦動脈瘤患者14例，腦動脈畸形2例。 Hunt-Hess分級：1級7例，2級6例，3級1例，4級2例。

1.2 麻醉方法 所有患者麻醉前均未用藥，除1例Hunt-Hess分級4級患者緊急手術外，其余均常規禁食8 h，禁飲6 h。

入室后用18 G套管針開放一條上肢靜脈，14例患者全麻誘導前靜注鹽酸戊乙奎醚注射液1 mg，2例心率低于60次/min患者靜注阿托品0.5 mg。面罩吸純氧同時行快速靜脈誘導。依次給予芬太尼2 μg/kg，5 min后依托咪酯按0.3 mg/kg緩慢靜推直到患者對指令無反應，維庫溴銨0.1 mg/kg靜注，2 min后行氣管插管（2例插入喉罩），3例患者心率＞90次/min，誘導時靜注艾司洛爾0.5 mg/kg。麻醉機機控參數設置：潮氣量8 mL/kg，呼吸頻率10次/min，吸/呼比1∶2；開啟七氟烷揮發罐流量調至2%，純氧1 L/min流量吸入。手術開始前5 min將吸入麻醉流量增至2.5%，瑞芬太尼先靜注0.5 μg/kg，然后微量泵0.1 μg/kg/min持續輸注，術中酌情追加維庫溴銨。

介入栓塞完畢停七氟烷，加大氧流量至5 L/min；瑞芬太尼減半量，加壓包扎穿刺點后停用。

1.3 監測指標 連續監測血壓（BP）、心率（HR）、氧飽和度（ SPO2）、呼氣末二氧化碳分壓（ PETCO2）。 記錄麻醉誘導前（ T0）、插管前（ T1）、插管后1 min（ T2）、插管后5 min（ T3）、介入栓塞時（ T4）、拔管后5 min（ T5）各時間點參數，并記錄復蘇期體動、嗆咳及術后咽痛的發生情況。見表1。

表1 14例插管患者各時間點SBP、DBP、HR、PETCO2的變化（ ±s）

表1 14例插管患者各時間點SBP、DBP、HR、PETCO2的變化（ ±s）

注：與T0比較，aP＜0.05。

時間點 SBP/mmHg T0 130.25±12.23 DBP/mmHg 80.12±10.35 HR次/min PETCO2/mmHg 75.56±8.62 —T1 118.34±10.25a73.24±7.43a 70.16±6.51a —T2 132.35±10.3679.20±10.1474.37±8.7335.34±4.12 T3 116.24±9.4570.45±8.2471.35±5.4736.23±3.43 T4 117.36±10.4271.34±8.1371.28±6.5834.42±4.28 T5 131.35±10.1681.24±10.1376.38±8.54 —

2 結果

手術時間120～205 min，麻醉時間150～240 min。16例患者術中循環平穩，PETCO2維持于30～40 mmHg。3例Hunt-Hess 3～4級患者保留氣管導管進入ICU，11例患者術畢10 min內自主呼吸恢復滿意且呼之睜眼，順利拔管；2例喉罩通氣患者術畢即刻拔除喉罩。拔管（喉罩）患者均于15 min分鐘內定向力恢復。

表2 13例拔管/喉罩患者復蘇期及術后并發癥情況/例

3 討論

腦血管病介入手術操作精細，要求患者絕對無體動、循環平穩并維持穩定的腦灌注壓；患者術畢蘇醒迅速、平穩、無躁動，能早期進行神經功能檢查。

腦血管病介入手術目前以氣管插管全麻為主，有作者提出氣管插管全麻是最佳選擇，理由是可以較好地進行麻醉管理、進行控制性降壓、腦保護；當發生嚴重并發癥時，建立的安全氣道能為搶救治療贏得主動〔1-2〕。 本組有2例Hunt-Hess分級1、2級的患者采用喉罩進行通氣管理，置入/拔除喉罩前后心血管反應無統計學差異，復蘇期間，體動、嗆咳發生率較插管病例低，與文獻報道一致〔3〕。原因是氣管插管機械性刺激會厭感受器、氣管黏膜，引起交感神經興奮，使用喉罩無以上刺激反應，麻醉中血流動力學穩定，術畢麻醉減淺時患者耐受良好。范議方等〔4〕提出可用喉罩替代氣管導管進行呼吸管理，可使患者麻醉誘導和蘇醒時循環更加穩定。

介入栓塞術麻醉力求平穩，既要最大限度地降低插/拔管（喉罩）及手術刺激引起的應激反應，又要防止麻醉藥物對心血管功能的抑制。顱內壓波動是導致腦動脈瘤破裂的重要原因，減少圍術期引起顱內壓波動的因素對防止動脈瘤破裂具有重要意義〔5〕。除氯胺酮外，大多數靜脈麻醉藥均能有效控制顱內壓和灌注壓，麻醉可控性高，術畢患者能快速蘇醒。依托咪酯和丙泊酚因速效、短效成為介入栓塞術麻醉的常用藥物；瑞芬太尼具有起效快、作用時間短、鎮痛作用強、重復用藥無蓄積等特點，以上兩類藥聯合應用可行全麻誘導和全憑靜脈麻醉維持。文獻報道瑞芬太尼與丙泊酚或依托咪酯聯用能有效抑制應激反應，維持血流動力學穩定且恢復快〔6〕，后者適合并存心血管、呼吸系統疾病患者〔7〕。瑞芬太尼聯合七氟烷、地氟烷在腦血管介入手術中也得到廣泛應用，Raeder等〔8-9〕的研究表明七氟烷比丙泊酚使用患者清醒快；Sneyd等〔10〕的研究卻表明，瑞芬太尼聯合丙泊酚維持麻醉組自主呼吸恢復時間、睜眼時間和拔管時間均較聯合七氟烷組早，分析原因可能是七氟烷易引起后顱窩手術患者血流動力學不穩定，術中低血壓導致蘇醒緩慢。

總之，腦血管介入手術的麻醉雖然起步晚，但是麻醉醫師通過完善的麻醉前評估和準備，選定合適的麻醉方案，麻醉期間加強管理，維持循環穩定，防止腦缺血和再灌注損傷，在正規手術室之外提供安全、滿意的麻醉已不再是難題。

〔1〕嚴海，張曉麗，劉金變.顱腦介入手術的麻醉方法〔J〕.上海醫學，2009，32（ 4）：363-366.

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〔3〕趙晶，單宇.喉罩通氣全麻在腦血管動脈瘤介入栓塞治療中的應用〔J〕.國際麻醉學與復蘇雜志，2011，32（ 2）：145-148.

〔4〕范議方，韓如泉.顱內動脈瘤外科手術及介入治療的麻醉進展〔J〕.醫學綜述，2009，15（ 5），758-762.

〔5〕朱剛，陳志，繆洪平，等.血管內栓塞治療顱內動脈瘤及其并發癥的防治〔J〕.第三軍醫大學學報，2005，27（ 17）：1782-1784.

〔6〕黃昌林，陳本軍，楊靖.丙泊酚聯合雷米芬太尼全憑靜脈麻醉在介入治療腦動脈瘤手術中的應用〔J〕.實用醫學雜志，2009，25（ 23）：4093.

〔7〕文清泉.依托咪酯和丙泊酚復合麻醉在腦血管病介入術中的效果比較〔J〕.第三軍醫大學學報，2007，29（ 22）：2200-2201.

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〔9〕Ku AS，Hu Y，Irwin MG，et al.Effect of sevoflurane/nitrous oxide versus propofol anaesthesia on somatosensory evoked potential monitoring of the spinal cord during surgery to correct scoliosis〔J〕.Br J Anaesth，2002，88：507-507.

〔10〕Sneyd JR，Andrews CJH，Tsubokawa T.Comparison of propofol/remifentanil and sevoflurane/remifentanil for maintenance of anaesthesia for elective intracranial surgery〔J〕.Br J Anaesth，2005，94（ 6） ：778-783.