PFNA治療老年股骨粗隆間不穩定骨折療效分析

馬利武，張繼源

（大理學院大理教學醫院，云南大理 671000）

隨著社會發展，人們生活水平的不斷提高，老年人口逐漸增多，人口老年化帶來的骨質疏松性骨折發病率越來越高，股骨粗隆間骨折是老年人常見的創傷，發病率大約占股骨近端骨折的一半，占四肢骨折的3.57%〔1〕。根據統計全世界每年發生股骨近端骨折的老年患者大約一半為股骨粗隆間骨折，同股骨頸骨折相比較，股骨粗隆間骨折發病的平均年齡更高，患者全身狀況更差，因此預后也較差〔2〕。采用牽引、外固定制動、外敷中草藥等保守治療，雖然長期臥床牽引骨折能夠愈合，但往往容易引起心肺功能下降，褥瘡、泌尿系感染和墜積性肺炎等并發癥發生，嚴重威脅患者生命，因此現多主張早期手術治療〔3〕。股骨近端髓內釘（PFNA）內固定手術較板釘內固定縮短了力矩、減小了力臂，從而避免了因為傳統的鋼板螺釘內固定出現的螺釘松動、滑脫或斷釘現象，尤其年齡較大伴骨質疏松嚴重患者，股骨頸內植入的中空拉力螺釘容易發生松質骨切割情況，早期功能鍛煉過程中常常出現中空拉力螺釘穿出于股骨頭，損傷髖臼，患髖持續疼痛，功能障礙等并發癥發生，最后造成內固定失敗。我院自2007年3月至2011年8月應用PFNA治療老年股骨粗隆間不穩定骨折22例，取得良好效果，報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者22例，男性12例，女性10例，平均年齡68（ 63～84）歲。 其中車禍傷7例，墜落傷5例，跌倒跌傷10例；左側13例，右側9例；受傷后到手術時間1～4 d（平均3 d）。手術時間80～130 min。骨折分型（ 根據AO分型）：31A1型10例，31A2型8例，31A3型4例。所有患者均得到隨訪，隨訪時間11～26個月，平均13個月。

1.2 手術方法 手術切皮前0.5 h常規使用抗生素，采用腰麻或連續硬膜外麻醉，麻醉好后改為健側臥位。以大粗隆外側縱形小切口顯露骨折處及大粗隆尖端內側，清理骨折斷端嵌壓的軟組織，對骨折端附近的軟組織不予剝離，盡量保留骨膜的完整性。在直視及C型臂X光機透視下復位骨折，充分暴露大粗隆尖端及內側，用標記導引針從大粗隆尖端內側進入到股骨中上交界處，C型臂X光機透視下證實導引針位置滿意后，用開口器順導引針鉆孔，根據所選直徑打入髓內釘，C型臂X光機透視證實位置滿意后，從定位孔打入2枚導針。術中透視證實骨折復位及內固定物位置良好。以2枚合適的鎖釘擰入股骨頸到股骨頭下約1.0 cm，最后鎖定遠端2枚鎖釘，放引流管后縫合傷口。術后繼續使用抗生素5～7 d，24～48 h拔除引流管。術后24 h開始進行肌肉自主舒縮活動和髖關節被動功能鍛煉。骨折移位輕、固定牢靠的患者術后3～5 d鼓勵扶拐部分負重或站立；骨折移位重、且骨折較碎、固定牢靠度稍差患者在3～5周后開始扶雙拐下地，肢體部分負重活動。

1.3 結果 本組病人術后切口全部達到1期愈合，無感染及下肢靜脈血栓形成。1例82歲骨質較疏松患者術后5月出現PFNA近端鎖釘穿出于股骨頸外少許，但是患髖活動恢復良好，12個月后骨折愈合好給拆除內固定物，患髖功能活動恢復良好。3例PFNA位置偏高，2例PFNA位置稍低，對患髖功能活動無影響，未給特殊處理。本組病例術后下床負重時間最早為3 d，最晚13周，經11～26個月術后隨訪，骨折全部愈合，13例已經取出內固定，患肢功能活動恢復滿意。無骨折不愈合或髖內翻發生，也無內固定物松動及折斷等并發癥發生。

2 討論

絕大多數老年人骨質疏松比較明顯，股骨粗隆間骨折是常見的骨折之一，即使低能量外傷也可導致股骨粗隆間不穩定骨折〔4〕。老年患骨折后長期臥床，常出現各種并發癥，威脅患者生命，國外報道10%～20%老年患者在骨折后1年內死亡〔5〕，近幾年來由于技術和內固定設備的不斷改進，手術安全性有了很大的提高，手術比非手術治療的風險更小〔6-7〕，既往報道老年人股骨粗隆間骨折后采用牽引治療死亡率達34.6%，手術內固定治療死亡率僅為17.5%〔8〕。PFNA內固定治療對于股骨粗隆間各種類型骨折都適用，特別是對骨質疏松的老年人，內固定物在早期活動和負重時不易脫出，符合生物力學要求，可大大降低髖內翻發生幾率〔9〕。早期負重功能練習，可以改善髖關節功能，減少并發癥的發生，降低病死率及傷殘率，尤其對粉碎型骨折，不易造成骨折塌陷，肢體縮短〔10〕。對于老年人股骨近端骨折早期手術、早期功能鍛煉的治療原則已得到廣泛認可。對于手術時機，目前仍有爭議，既往認為24 h內手術可能增加手術死亡率，Zuckerman等〔6〕的研究表明，受傷后延遲手術時間超過3 d病人的死亡率將會增加1倍，本組患者手術時間為1～4 d（平均3 d）。根據患者骨折類型采用不同手術方式，絕大多數骨折目前都主張采用切開復位內固定手術治療。目前臨床上常用的內固定器械有釘板系統和髓內釘系統，釘板系統中動力髖螺釘（DHS）系統應用最為廣泛，但是DHS系統仍然有兩個方面缺陷需要解決：一是股骨頸長度變短，肢體短縮；二是固定不穩定骨折，特別是有后內側皮質缺損的骨折時，應力容易集中在釘板處，導致螺釘切割股骨頭或鋼板疲勞斷裂。采用PFNA髓內固定靠近負重線，力臂縮短、扭矩減少、應力降低，解決了DHS系統應用中兩個方面的缺陷。伽馬（Gamma）釘被廣泛應用于各種轉子間骨折，但該手術股骨干骨折的并發癥較高，操作困難，很難達到準確的植入，導致一部分患者螺釘切割股骨頭穿出于骨皮質外。除EvansV型骨折外，Gamma釘與DHS相比并無優勢，失血和手術時間反而更多〔11〕。 Seral〔12〕等認為，Gamma釘和PFNA都有一個重要的在骨骼上的應力再分配，但是Gamma釘的高峰應力再分配比較高，抗旋轉能力差，Gamma釘外翻角度過大有明顯應力集中，容易出現髓內釘遠端股骨干骨折及鎖釘斷裂，股骨頭壞死的發生及并發癥率高，骨質疏松、過早負重及拉力螺釘偏離股骨頭中心等情況下拉力螺釘容易從股骨頭頸切出，Gamma釘主釘粗大的尾端（17 mm）要求對近端進行充分擴髓，對股骨頸的血運的影響較大。PFNA在骨折處的移位比較小。PFNA對Gamma釘的缺陷作了改良，髓內釘直徑減少，不必擴髓，釘外翻角度減少，增加鎖釘孔與釘尾距離，鎖孔改為滑動孔，降低了應力，股骨頸近端增加防旋螺釘，平均力臂減少，抗旋、抗拉、抗壓的強度均提高。PFNA同Gamma釘一樣內固定手術切口小、創傷小、對外骨膜影響小，利于骨折愈合，且具有生物學優點〔13-14〕，為中央型固定，手術操作簡單，不需完全暴露骨折處，手術時間明顯縮短，術中出血也明顯減少，可以大大減少高齡患者的手術并發癥和死亡率。但PFNA有螺旋刀片切出股骨頭等并發癥發生情況，Meredd等報道2例患者分別于術后4周和6周PFNA刀片切割股骨頸后從股骨頸上方翹出〔15〕。股骨頭頸切割是因為股骨頭頸骨折塊內翻旋轉后傾的結果，由不斷進行的循環負重導致股骨頭前上部分穿孔所致，我們認為這可能由骨折復位質量差和刀片置人股骨頭前上方有關。本研究認為患者多為高齡患者內固定物一般不用取出，術中如果尾帽擰入困難放棄植入尾帽并不影響療效，但如出現螺旋刀片切出股骨頭等并發癥可能導致再次手術時主釘取出困難，而且有報道指出內固定取出后可能發生股骨頸骨折〔15〕。

發生股骨粗隆間骨折的老年患者多伴有多種內科疾病，代償功能較差，手術前必須全面考慮患者的年齡、全身情況、骨折類型和骨質疏松程度等因素。患者能耐受的情況下，盡量早期選擇適當的內固定方法治療骨折。PFNA的設計更適合于骨質疏松性骨折，尤其是不穩定性股骨粗隆間骨折。通過防旋轉股骨近端髓內針（PFNA）內固定治療老年股骨粗隆間不穩定骨折的臨床應用，PFNA具有的很好的生物力學優點及防旋轉特性，且PFNA手術具有操作簡單，手術時間短，不需完全暴露骨折處，創傷小，術中出血少，術后并發癥發生率低，術后患者髖關節功能恢復較好等特點。本組病例無并發癥發生，這可能和手術者手術操作及本組患者受傷后選擇手術時機較好有關。筆者認為高質量的骨折牽引復位、器械精確組裝和正規操作，術后根據復查X線片指導離床負重活動，是防止術中、術后并發癥發生的關鍵。PFNA對治療高齡股骨粗隆間不穩定骨折具有明顯優勢，是一種值得推廣應用的有效治療股骨粗隆間不穩定骨折的手術術式。

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