18例乳腺粘液癌臨床特點及預后分析

郭 京，祖 國，王忠裕

(1. 大連醫科大學 手術學實驗中心，遼寧 大連 116044； 2. 安徽省淮北市人民醫院 外一科，安徽 淮北 235000； 3.大連醫科大學 附屬第一醫院 普外二科，遼寧 大連 116011)

乳腺粘液癌又稱為乳腺膠樣癌(colloidor gelatinous carcinoma), 是一種特殊類型的浸潤性乳腺癌，具有在腫瘤內產生粘液的生物學特征,其發病率低,通常生長緩慢,預后明顯好于其他類型乳腺浸潤癌[1]。本文對大連醫科大學附屬第一醫院2004年1月～2011年10月間診治的18例乳腺粘液癌患者的臨床資料進行了回顧性分析, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集大連醫科大學附屬第一醫院2004年1月—2011年10月間接受手術治療的乳腺癌病例資料，其中乳腺粘液癌患者共18例，均經病理學確診，占同期乳腺癌患者總數的2.20%(18/818)，1例以發現乳頭溢液為主訴，其余17例均以發現乳房無痛性包塊為主訴，且均為女性，年齡29～72歲,平均 53.33歲；從發現乳房包塊或乳頭溢液至就診時間最短1周,最長10年,平均 20.53月。病變位于外上象限 13例,外下象限 2例,內上象限 2例,內下象限 1例。腫塊直徑1.50～8.00 cm(1～3 cm者14例，占77.78%，3 cm以上者4例，占22.22%),平均3.50 cm。腫塊邊界清、可活動者15例,固定不易推動者3例(其中1例與皮膚粘連)。患者已絕經者13例，未絕經5例。按照光鏡下可見大片粘液彌散在間質中，形成粘液湖，其中漂浮著小簇癌細胞，癌細胞呈圓形、卵圓形或不規則形、胸質嗜酸性，胞核圓形、卵圓形、深染、胞漿少等特點診斷乳腺粘液癌；再根據是否含有無細胞外粘液區域的浸潤性癌成份將乳腺粘液癌分為單純型及混合型。

1.2 治療方式

18例乳腺粘液癌行單純乳房切除+前哨淋巴結活檢術(SLNB)2例，其余16例行改良根治術。其中3例按良性腫瘤行腫塊切除,術后石蠟切片病理發現為粘液癌,至少手術1周后才再次入院手術。9例術后行2～6療程的化療，其中采用CEF方案6例，紫杉醇加表阿霉素2例，5-氟尿嘧啶、羥基喜樹堿加表阿霉素1例；16例采用了內分泌藥物治療；2例進行了局部放療。

1.3 隨訪方法

通過門診隨訪或電話隨訪的方式了解其生存情況，評估粘液癌的預后。

2 結 果

2.1 術后主要的并發癥

局部麻木感5例，上肢水腫1例，皮下積液4例，后經穿刺抽液、加壓包扎后治愈，局部皮瓣壞死1例，后經換藥處理后皮瓣愈合，無圍手術期死亡。

2.2 病理分類及臨床分期

本組乳腺粘液癌患者中單純型7例，混合型11例，11例混合型粘液癌腫瘤組織中均可見浸潤性導管癌結構。腋窩淋巴結轉移者4例，淋巴結轉移率22.22%(4/18)，其中單純型1例，混合型3例；其TNM分期分別為：T2N1M01例，T1N2M01例，T2N2M02例。免疫組化ER、PR、CerbB-2測定,其陽性率分別為88.89%(16/18)、61.11% (11/18)及50.00%(9/18)。Ⅰ、Ⅱ期15例，占83.33%，Ⅲ期3例，無遠處轉移患者。

2.3 隨 訪

18例中，15例經術后隨訪6個月～6年，隨訪率83.33%。隨訪滿5年者5例，均生存，無死亡患者。

3 討 論

3.1 發生及臨床特點

乳腺粘液癌發生于乳腺導管上皮，是浸潤性特殊型乳腺癌的一種少見類型，占乳腺癌總數的1%～3%。患者年齡較大，多發生在55歲以上的絕經后婦女，絕經后粘液癌占乳腺粘液癌總數的80%以上，在35歲以下的年齡組中乳腺粘液癌所占比例不到1%[2]。本組粘液癌占乳腺癌總數的2.20%，50歲以上者占粘液癌總數的77.78%，絕經后粘液癌占乳腺粘液癌總數的72.22%，與文獻報道基本一致。

臨床上乳腺粘液癌多發于乳房外上象限，其臨床表現與普通型乳腺癌相比無特征性表現。但粘液癌中單純型與混合型的表現略有差異。單純型在X線片上常表現為邊緣光滑的較低密度腫塊，因此常需與有多發征象、病史長、變化不顯著的腺瘤等良性病變相鑒別；混合型在X線片上常表現為一些典型的惡性征象，如密度較高、邊緣模糊且有毛刺的腫塊、向周圍浸潤性生長等，故與浸潤性導管癌或浸潤性小葉癌不易鑒別[3-4]。

混合型乳腺粘液癌75%在X線片上表現為鈣化，而在單純型為50%，腫瘤周圍的鈣化影提示腫瘤向周圍浸潤或擴散，約15%的粘液癌在X線攝片上無明顯的團塊狀表現。粘液癌與其他類型乳腺癌均主要以發現乳腺包塊為主訴，但粘液癌生長速度較慢，腫瘤直徑為1～16 cm。本組乳腺粘液癌的就診年齡較大、發現包塊至就診時間較長及淋巴結轉移率較低，表明乳腺粘液癌生長較緩慢，浸潤轉移能力低。與文獻報道其淋巴結轉移率為20%左右基本一致[5]。

3.2 治療方式

與其他乳腺浸潤性導管癌相比，粘液癌侵襲能力低，發生轉移的機會較少，因此手術范圍可適當縮小。Anan等[6]認為混合型惡性程度較高，應行根治術，而單純型惡性程度低，對于腋窩淋巴結無轉移的單純型乳腺癌可以行乳腺單純切除或保乳治療等手術。較小的單純型粘液癌(直徑<3 cm)很少發生淋巴結轉移，可不行腋窩淋巴結清掃。本組18例粘液癌行改良根治術16例，乳房單純切除加SLNB 2例，無保乳手術病例。術后主要的并發癥：局部麻木感5例，上肢水腫1例，皮下積液4例，后經穿刺抽液、加壓包扎后治愈，局部皮瓣壞死1例，后經換藥處理后愈合。

化療能使乳腺癌腫塊明顯縮小，但粘液癌中由于細胞外粘液占大部分，因此化療對腫瘤的體積影響較小[7]。粘液癌的細胞成份在10%以下者預后較好，通過化療使粘液癌中的細胞成份減低，但能否改善其生存率尚無定論，細胞分級較低的粘液癌對化療的反應不敏感。本組患者均為手術后化療，尚不能明確化療對腫塊的影響。

3.3 預 后

與普通型乳腺浸潤性導管癌比較，乳腺粘液癌的淋巴結轉移率低、HER-2表達率低、但ER陽性率高[8]，臨床分期多在Ⅰ～Ⅱ期內，因此其預后明顯好于浸潤性導管癌，特別是單純型的粘液癌，預后更好[9]。Di Saverio等[10]研究11 400例單純乳腺粘液癌發現其5年、10年、15年、20年的生存率分別為94%、89%、85%和81%，明顯高于普通乳腺浸潤性導管癌的生存率：82%(5年)、72%(10年)、66%(15年)、62%(20年)。分析其原因，有人認為：這種腫瘤的一部分，甚至全部是導管原位癌，其中一些粘液成分將上皮與間質分割為條狀和巢狀，并把上皮吞沒，顯示這種病變可能是粘液分泌向細胞底部而不是腺腔內。是粘液向間質內“浸潤”，因此，不僅可解釋為何純粘液癌的預后良好，也解釋了這種腫瘤產生的粘液幾乎全在細胞外。流式細胞儀檢測結果顯示：乳腺純粘液癌總是二倍體，混合型腫瘤的浸潤性導管癌部分常成非整倍體。本組18例患者中，15例經術后隨訪6個月～6年，隨訪滿5年者5例，所有患者均生存。

結合本組資料，針對乳腺粘液癌，由于其生長緩慢、轉移率低，故采用乳腺癌改良根治術或單純乳房切除+SLNB，術后輔以必要的化療、內分泌治療，取得了良好的治療效果，但對于乳腺粘液癌，僅行乳房單純切除或保乳術的指征等尚需進一步探討和研究。

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