高齡合并梅毒性主動(dòng)脈炎腎功能不全患者行冠脈搭橋手術(shù)1例

石 磊，莊熙晶，高 峰，高 洋，何學(xué)志

(大連市中心醫(yī)院 心外二科，遼寧 大連 116033)

1 臨床資料

患者，男性，84歲，以“頻發(fā)心前區(qū)疼痛20天”為主訴于2011年12月22日入大連市中心醫(yī)院，患者既往活動(dòng)后反復(fù)出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，休息或口服硝酸甘油后可緩解，近20天患者心前區(qū)疼痛癥狀頻發(fā)，口服藥物不緩解。既往高血壓病史20年，梅毒螺旋體抗體TPPA法陽(yáng)性，BUN 22.56 mmol/L, Cr 249 μmol/L，血鉀5.2 mmol/L。行冠脈造影檢查提示冠脈三支病變，右優(yōu)勢(shì)型，左主干正常，前降支6段99%狹窄，7段95%偏心狹窄，內(nèi)見(jiàn)大量斑塊，回旋支：全程彌漫性改變，遠(yuǎn)端血管細(xì)小，右冠1段90%狹窄，2段100%閉塞，嘗試PCI治療失敗。心臟超聲：EF 63%，升主動(dòng)脈增寬，AAO 43 mm，主動(dòng)脈瓣退行性變合并輕度返流；患者于2012年1月12日在全麻非體外循環(huán)下行冠脈旁路移植術(shù)，術(shù)中探查內(nèi)乳動(dòng)脈鈣化嚴(yán)重，不宜使用，取雙側(cè)大隱靜脈，采用EncloseII主動(dòng)脈近端吻合裝置，分別行主動(dòng)脈至前降支，主動(dòng)脈至右冠狀動(dòng)脈二支血管橋，手術(shù)順利。術(shù)后患者無(wú)胸痛發(fā)作，無(wú)胸悶氣短，復(fù)查心臟超聲：EF 59%，升主動(dòng)脈增寬，AAO 43 mm，主動(dòng)脈瓣退行性變合并輕度返流；復(fù)查腎功能：BUN 14.58 mmol/L，Cr 166 μmol/L，血鉀4.47 mmol/L，圍術(shù)期無(wú)腦血管意外發(fā)生，恢復(fù)良好出院。術(shù)后半年隨訪無(wú)心前區(qū)不適主訴，無(wú)腦血管事件發(fā)生。

2 討 論

高齡患者冠脈旁路移植術(shù)危險(xiǎn)增加[1-2]，其原因主要與老年患者各臟器功能均有不同程度的減退有關(guān)，對(duì)手術(shù)耐受力差，對(duì)于高齡患者行非體外循環(huán)下搭橋手術(shù)是安全可行的[3]。本例患者84歲，高齡合并腎功能不全，有明確冠脈搭橋手術(shù)指征，于體外下行手術(shù)治療有利于保護(hù)心臟功能，減少手術(shù)并發(fā)癥，但是體外循環(huán)會(huì)加重腎功能損傷，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，腎功能損傷是體外循環(huán)冠脈搭橋手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)生率約占手術(shù)患者2%～5%，死亡率約占發(fā)病人數(shù)的20%～60%[4]。本例患者合并梅毒性主動(dòng)脈炎，血管炎性改變，脆性增加，體外循環(huán)下插管引起相應(yīng)血管壁損傷，因此，針對(duì)本例患者非體外循環(huán)下要更優(yōu)于體外循環(huán)下行冠脈旁路移植術(shù)。

本例術(shù)中所見(jiàn)：升主動(dòng)脈壁瘤樣擴(kuò)張，壁薄，炎性改變嚴(yán)重，可見(jiàn)大量粥樣斑塊形成。側(cè)壁阻斷鉗容易引起血管壁損傷，引起粥樣斑塊的脫落，導(dǎo)致腦血管事件發(fā)生，其發(fā)生率多在3%～5%左右。并且因?yàn)榛颊咝g(shù)后搬動(dòng)受限、止血藥物及脫水藥物應(yīng)用受限，預(yù)后多數(shù)較差。Enclose II近端吻合系統(tǒng)在設(shè)計(jì)上就避免了此類并發(fā)生的發(fā)生，整個(gè)操作過(guò)程不影響全身的血液供應(yīng)，不打破升主動(dòng)脈的內(nèi)環(huán)境，以極少的失血及主動(dòng)脈損傷完成橋血管的近端吻合[5-6]。因此，本例選用Enclose II近端吻合系統(tǒng)以減少患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。自打孔處將球囊由主動(dòng)脈內(nèi)部撐起主動(dòng)脈壁，并給予相應(yīng)近端吻合，避免側(cè)壁阻斷引起的相關(guān)并發(fā)癥；縫合針眼處容易出血，使用小針細(xì)線Prolene7/0縫合更適宜給該類患者手術(shù)治療。術(shù)中穩(wěn)定血壓，既能穩(wěn)定斑塊，又能保證足夠的腎臟供血，減輕腎功能損傷。本例患者術(shù)后恢復(fù)順利。

針對(duì)該類患者術(shù)前應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備，包括心腦肺腎等多器官功能的評(píng)估，對(duì)于梅毒患者還要注意主動(dòng)脈的相關(guān)檢查。總之，手術(shù)方法的選擇，血管橋的選擇，正確的搭橋順序，充分器官功能保護(hù)，術(shù)后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保證循環(huán)穩(wěn)定，都是成功救治該類患者的重要因素。

[1] Yim AP, Arifi AA, Wan S. Comary artery by pass grafting in theelderly:the challenge and the opportunity[J].Chest,2000,117(5):1220-1221.

[2] Stamou SC, Dangas G, Dullun MKC, et al. Beating heart surgery in octogenarians:perioperative outcome and comparison with younger age groups[J].Ann Thorac Surg,2000,69:1140-1145.

[3] 黃金洪,高峰,李志堅(jiān). 高齡患者非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的安全性和可行性研究[J]. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2012，12(8)：678-681.

[4] Stallwood MI,Grayson AD, MILLK,et al. Acute renal failure in coronary artery bypass surgery:independent effect of cardioput-monary bypass[J]. Ann Thorac Surg, 2004,77(3):968-972.

[5] Lev-Ran O，Braunstein R，Sharony R，et al.No-touch aorta off-pump coronary surgery:the effect on stroke[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2005,129:307-313.

[6]劉銳, 顧承雄, 張兆光. Enclose Ⅱ主動(dòng)脈近端吻合器在非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)中的應(yīng)用[J]. 心肺血管病雜志，2010，29(6)：486-488.