經股動脈PCI術后Perclose ProGlide血管縫合器的臨床應用

何 云，于世勇，趙曉輝，黃 嵐，宋姚明，李愛民，耿召華，崔 斌，宋明寶，晉 軍

(第三軍醫大學 新橋醫院 心內科，重慶 400037)

隨著人口老齡化和現代生活方式的變化，冠狀動脈粥樣硬化心臟病已成為目前人類的主要殺手，臨床上極易并發心肌梗死、心力衰竭及心律失常，致死、致殘率高，全球每年有700萬人死于冠心病。經皮冠狀動脈成形術(PCI)具有創傷微小、安全性高、恢復快、可重復性強等優點，已經廣泛地應用于臨床。拔除動脈鞘管后，股動脈穿刺部位采用人工或機械壓迫止血較Perclose ProGlide止血，術后制動時間長，止血并發癥多[1]。2007年2月—2011年1月第三軍醫大學新橋醫院3 109例患經股動脈PCI術后應用Perclose ProGlide血管縫合器止血，現將其止血的效果及隨訪情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 入選標準與結果

入選標準：(1)符合PCI術適應證；(2)至少一側股動脈、髂動脈無嚴重鈣化、狹窄、迂曲、夾層或者動脈瘤；(3)股動脈管徑>5.0 mm；(4)需穿刺部位無感染及嚴重斑塊、硬結；(5)非病態肥胖。入選結果：2007年2月—2011年1月第三軍醫大學新橋醫院3 109例患者經股動脈PCI術后應用Perclose ProGlide血管縫合器止血，其中男2 108例，女1 001例，平均年齡(63±13)歲，合并高血壓371例，糖尿病157例，外周動脈粥樣硬化407例。

1.2 操作方法

PCI術后常規對股動脈造影后經短導絲交換出6～8F鞘管，沿導絲緩慢送入Perclose縫合器鞘管端，操縱桿與皮膚成45°左右，方向平行股動脈解剖走行。當觀察孔搏動性噴血時，退出導絲，張開縫合翼，回撤操縱桿至有阻力時提示縫合器頂端的支角緊貼血管內壁，左手固定縫合裝置，右手按下穿針器。拉出1根藍線后，將其繞于剪線口切斷，收回合翼，緩慢退出縫合器至2根縫線露出，拉出1根藍線和1根白線，將藍線繞收緊并退出縫合裝置。將線結修整器頭端勾在藍線上，沿穿刺路徑頂在血管壁上，經過打結盒將縫線打一漁夫結。退出線結修整器后同時勾住藍線和白線，將線結在血管壁上推緊后剪線，完成操作，局部采用彈力繃帶加壓包扎后返回CCU。

1.3 成功標準

(1)無縫合器損傷相關血管并發癥，如血管撕裂、破裂、夾層等；(2)縫合后無滲血或者壓迫止血5～10 min后無滲血；(3)術后無血腫、滲血或大出血、假性動脈瘤等止血相關并發癥。

1.4 術后處理

術后常規雙聯抗血小板藥(阿司匹林腸溶片100～300 mg/d,氫氯吡格雷片75 mg/d)和抗凝(依諾肝素鈉注射液 40 mg，2次/d皮下注射或低分子肝素鈣 0.4 mL，2次/d皮下注射)治療，對術中急性血栓形成或無復流的患者使用IIbIIIa受體拮抗劑48～72 h。對感染高危患者使用抗生素24～48 h。所有患者術后下肢制動2～6 h,監測血壓、心率、血氧飽和度， 觀察穿刺處有無滲血、血腫、感染及假性動脈瘤等并發癥。

1.5 隨訪方法

出院后采用門診復查、電話、信函和再次住院的方式隨訪，其中以PCI術后門診復查為主,觀察其并發癥。

1.6 統計學方法

2 結 果

止血成功率95.6%(2 973/3 109)，止血時間(2.9±0.8)min，術后制動時間(4.3±1.5)h，術后平均住院時間(4.5±1.2)d。院內整體并發癥發生率1.6%(51/3 109)，包括血腫19例，滲血16例，均延長繃帶壓迫止血時間，并且制動12～24 h。局部感染10例，主要表現為穿刺側腹股溝淋巴結腫大伴輕度發熱，考慮局部感染，術后抗生素使用3～5 d。假性動脈瘤3例，其中2例延長壓迫時間至48 h后未再聞及血管雜音，1例在超聲導引下封堵，均發生在止血失敗的患者中。股動脈夾層2例，與縫合器使用無關。下肢未見明顯缺血癥狀，目前在進一步隨訪中。腹膜后血腫1例，因對側血管壁穿孔，行外周覆膜支架植入術。其中與縫合器止血相關并發癥1.2%。

截至2012年3月，術后平均隨訪(12±2)個月，隨訪率66.7%(2 013/3 109)，隨訪并發癥發生率0.1%(3/2 013)，其中包括2例遲發性股動脈夾層， 1例股動脈晚期血栓。

3 討 論

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病多發生于中老年患者，常合并腰椎間盤突出、骨質疏松等疾病，PCI后長時間臥床病人的痛苦大，血液黏稠度高，增加下肢深靜脈血栓形成的風險，肺動脈和腦栓塞的概率增高，直接影響手術的預后[2]。既往研究驗證了Perclose ProGlide血管縫合器的安全性和有效性[3],該方法止血可以明顯縮短止血時間及下肢制動時間，降低穿刺部位血腫、滲血、假性動脈瘤等住院并發癥[1-2,4]。部分國外文獻報告了使用該裝置的成功率95.0%，整體主要并發癥率1.4%[5]，本文研究結果成功率95.6%，稍高于或等于目前的研究，整體并發癥發生率1.6%，稍高于其研究結果，其主要原因是早期使用該裝置經驗相對缺乏。2007年，PCI術后采用該縫合器的患者498例，并發癥發生率為2.6%(13/498)，主要原因包括連接線被拉斷和體外打成死結。至2010年，PCI術后采用該縫合器的患者1 087例，并發癥發生率為0.9%(10/1 087)，明顯低于目前國內外研究結果。現對該裝置使用過程中常出現的問題和處理方法討論如下。

該裝置使用常出現的問題包括[6-8]：(1)標記腔(透明塑料管)無噴血或血流不足影響判斷裝置進入的深度；(2)長針或者短針連接失敗；(3)白色或者藍色連接線斷裂；(4)鞘發生扭曲打折；(5)過度肥胖、血管彎曲及腹股溝韌帶影響使縫合裝置鞘管端不能進入血管；(6)操作經驗不足致在體外打成死結；(7)用力過大使縫合線從血管上拉脫；(8)血管鈣化使縫合效果不良；(9)裝置自身原因致退出穿針器時未能引出藍線，線結修正器無法剪斷縫線；(10)無明顯原因但止血效果差或者完全失敗。我們遇到的具體問題和處理方法：(1)對于過度肥胖、穿刺角度過大或者股/髂動脈成S型彎曲的患者，輸送過程中可能會遇到阻力，可在透視下左右旋轉前送操縱桿，輕柔操作，避免撕裂血管[9]。本組資料中121例肥胖、45例股動脈成小S型彎曲及37例曾行PCI致皮下硬結的患者，縫合器送入困難，采用此方法。其中13例因鞘管端無法送入，3例因鞘管打折致血管致縫合失敗；(2)33例縫合線后明顯滲血，壓迫止血25～45 min，其中27套裝置主要考慮與血管鈣化明顯或者打針時左手未固定縫合器有關，6套裝置無明顯原因滲血；(3)55套縫合裝置噴血測控噴血量少，有19套縫合裝置測控未見回血，根據患者皮下組織的厚度和操作者穿刺的角度，在常規進入深度的基礎上多送進1～2 cm，確定鞘管端在血管內后張開縫合翼，回撤操縱桿至縫合器頂端的支角緊貼血管內壁進行縫合。其中有5套裝置縫合失敗，考慮鞘管端進入深度不夠；(4)22套縫合裝置無法將線結推至血管壁上，考慮在皮下打成死結或者受皮下組織影響，最后縫合效果均不理想，壓迫止血15～25 min。因此，活動滑結拉送過程中還應該注意結行進的角度盡量與鞘管的角度一致，這樣的滑結才能順利的越過皮下結締組織達到血管壁處，增加成功率。(5)7套裝置因在體外打成死結，3套裝置藍色線拉斷，考慮用力不均勻，操作快速頓挫現象，或者過大、過快所致。(6)9套裝置漁夫結打在體外，考慮退出穿刺針后未拉緊藍線。有3套拉緊藍色線后用線結修整器推至血管壁表面，縫合成功，另外6套縫合失敗。(7)5套裝置退穿刺針器時未引起藍線，止血失敗。1套裝置線結修整器無法剪斷縫線，最后使用另一套縫合線裝置的線結修整器，均考慮器械自身原因。(8)此外，應正確區分 1、 2號線，避免誤拉導致縫合失敗，最簡單區分方法是線的顏色和長度。本組資料中無誤拉現象。

血管縫合器作為一種新型的針對穿刺點局部的縫合裝置，不僅可以明顯減少患者的臥床時間和住院時間，也可以減輕患者的痛苦和對外周血管的損傷。嚴格掌握該縫合器的適應證，熟悉其使用技巧，可以提高止血成功率。唯一的缺陷是目前此縫合器價格較昂貴, 在臨床應用受到了限制。但隨著此項技術的日趨成熟及國民生活水平的提高, 相信它會得到廣泛應用。

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