我院2009－2010年革蘭陽性菌耐藥性分析與臨床用藥對策

王 雪，王先坤（貴州省黔南州人民醫院，貴州都勻 558000）

目前，革蘭陽性菌是臨床重要的一類致病菌，大多數化膿性球菌都屬于革蘭陽性菌，其感染發生率呈逐年上升趨勢。本研究對2009－2010年我院（貴州省黔南州人民醫院）住院患者細菌培養結果和藥敏試驗結果進行回顧性分析，并將結果與全國細菌耐藥監測網（Mohnarin）監測結果[1～3]進行比較，據此提出指導和干預本院臨床用藥的對策。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2009－2010年我院住院感染患者，分別取標本檢查，包括膿液、痰液、血液、尿液、胸腹水、留置導管、創面分泌物等。

1.2 方法

①分離鑒定:細菌培養使用鄭州安圖綠科生物工程有限公司血瓊脂平板、巧克力瓊脂平板和血培養瓶。菌株鑒定采用法國生物梅里埃公司生產的ATB1525全自動細菌鑒定儀。質控菌株主要為金黃色葡萄球菌（ATCC 25923）、糞腸球菌（ATCC 29212）、A型鏈球菌（ATCC 19615）。②藥敏試驗:采用K-B紙片擴散法，藥敏紙片為英國Oxoid公司產品；M-H瓊脂培養基為法國生物梅里埃公司產品。③結果判讀:按照2008年版美國臨床實驗室標準化協會（CLSI）藥敏試驗標準判斷結果。

1.3 統計方法

采用WHONET 5.4軟件分析獲取細菌的耐藥率；采用IBM SPSS Statistics 19.0統計軟件對有可比性數據進行配對樣本t檢驗。

2 結果

2.1 病原菌構成

2年間住院患者標本共分離病原菌3 920株，革蘭陽性病原菌1 082株，占27.60%，比全國平均值（30.8%）略低[1，2]。1 082株革蘭陽性菌中，葡萄球菌為最主要的菌屬，共分離946株（87.43%），其中又以金黃色葡萄球菌330株（30.50%）為最多，以后依次為溶血葡萄球菌291株（26.89%）、表皮葡萄球菌272株（25.14%）、凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）47株（4.34%）、木糖葡萄球菌6株（0.56%）；鏈球菌77株（7.12%），其中肺炎鏈球菌44株（4.07%）為最多，其次為化膿性鏈球菌33株（3.05%）；腸球菌59株（5.45%），主要為糞腸球菌和屎腸球菌。1 082株革蘭陽性菌構成統計見表1。

2.2 標本來源

病原菌主要分離自痰、分泌物、尿、血、前列腺、膿液、胸（腹）腔積液、糞便、關節液、咽拭、精液、留置導管，細菌來源表明本院感染性疾病仍然以呼吸道感染為主。病原菌來源統計見表2。

2.3 革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥情況

2.3.1 葡萄球菌屬。共分離葡萄球菌屬946株，對萬古霉素未發現不敏感菌株，與Mohnarin的監測結果一致；對喹奴普丁/達福普汀，Mohnarin的監測結果沒有發現耐藥菌株，而本院各種葡萄球菌均發現耐藥菌株，耐藥率為0.35%～16.67%。金黃色葡萄球菌對監測藥物的耐藥率與Mohnarin的監測結果比較有顯著性差異（P＜0.05）；溶血葡萄球菌對苯唑西林、四環素、慶大霉素、左氧氟沙星、紅霉素、青霉素的耐藥率較Mohnarin監測結果高，僅對復方磺胺甲唑耐藥率較Mohnarin的監測結果低18.83%；表皮葡萄球菌對苯唑西林、左氧氟沙星、紅霉素、青霉素的耐藥率較Mohnarin的監測結果低，而對四環素、慶大霉素、復方磺胺甲唑的耐藥率較Mohnarin的監測結果高。但是溶血葡萄球菌和表皮葡萄球菌對監測藥物的耐藥率與Mohnarin的監測結果無顯著性差異（P＞0.05）。葡萄球菌屬病原菌耐藥率統計結果見表3。

表1 1 082株革蘭陽性菌構成統計Tab 1 Distribution of 1 082 Gram-positive pathogens

表2 病原菌來源統計Tab 2 Sources of the pathogens

2.3.2 腸球菌屬。共分離糞/屎腸球菌59株，對萬古霉素、阿莫西林/克拉維酸鉀未發現不敏感菌株；而Mohnarin的監測耐藥結果發現有萬古霉素的耐藥菌株；對米諾環素的耐藥率為6.78%，顯著低于Mohnarin的監測結果；但對阿莫西林耐藥率達到了85.72%，其次是頭孢呋辛（57.14%）、頭孢西丁（50.0%）、頭孢哌酮/舒巴坦（13.56%）。腸球菌屬病原菌耐藥率統計結果見表4。

表3 葡萄球菌屬病原菌耐藥率統計（%）Tab 3 Drug-resistance rates of Staphylococcus aureus（%）

2.3.3 鏈球菌屬。共分離鏈球菌77株，對萬古霉素未發現不敏感菌株，與Mohnarin的監測結果一致；對阿莫西林、頭孢唑林、頭孢吡肟、米諾環素的耐藥率均低于10%；但對左氧氟沙星的耐藥率分別為40.5%、48.5%，顯著高于Mohnarin的監測結果。未發現對頭孢唑林不敏感菌株，而Mohnarin的監測耐藥率分別達到7.1%和2.3%；也未發現對頭孢哌酮/舒巴坦不敏感菌株；化膿性鏈球菌還未發現對頭孢吡肟、米諾環素不敏 感菌株。鏈球菌屬病原菌耐藥率統計結果見表5。

表4 腸球菌屬病原菌耐藥率統計（%）Tab 4 Drug-resistance rates of Enterococcus（%）

表5 鏈球菌屬病原菌耐藥率統計（%）Tab 5 Drug-resistance rates of Streptococcus（%）

3 討論與對策

本次監測所選藥物是根據本院實際用藥情況選擇，包括青霉素G、阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸鉀、苯唑西林、頭孢唑林、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦、四環素、米諾環素、慶大霉素、紅霉素、萬古霉素、左氧氟沙星、復方磺胺甲唑、喹奴普丁/達福普汀，與Mohnarin規定的不同種屬細菌藥敏試驗要求的藥物組合選擇有所不同。但對其中可比性結果進行比較，有助于了解本醫院用藥習慣導致的藥物耐藥性差異，能對指導和干預臨床用藥提供依據。

病原菌對抗菌藥物產生的耐藥現象，是病原菌在抗菌藥物選擇性壓力下的變異求生能力[4]。從監測結果看，我院與全國情況一樣，革蘭陽性菌的耐藥情況已到了相當嚴重的程度，必須提出臨床用藥對策，指導和干預本院臨床用藥。根據本次監測結果，提出如下用藥對策:

（1）葡萄球菌作為本院最主要的革蘭陽性致病菌，對抗菌藥物的耐藥情況十分嚴重。除金黃色葡萄球菌對監測藥物組合的耐藥率顯著低于Mohnarin的監測結果（P＜0.05）外，溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌的耐藥率較Mohnarin的監測結果無顯著性差異。提示多重耐藥菌感染已逐漸成為感染性疾病的重要病原菌，給臨床抗感染治療帶來極大的挑戰。因此，加強多重耐藥菌感染管理，對有效預防和控制多重耐藥菌在醫院內傳播、保障患者安全至關重要[5]。臨床用藥對策:金黃色葡萄球菌可優選復方磺胺甲唑（15.45%）；溶血葡萄球菌、木糖葡萄球菌則需要選擇含酶抑制劑的抗菌藥物，仍不能控制癥狀時可選擇喹奴普丁/達福普汀；表皮葡萄球菌、CNS可優選苯唑西林。值得注意的是，喹奴普丁/達福普汀是第1個經靜脈給藥的水溶性、半合成鏈陽性菌素衍生物，作為抗多重耐藥革蘭陽性菌感染的強力有效的新型抗生素，目前美國食品與藥物管理局（FDA）僅批準該藥用于治療成人嚴重或致命性耐萬古霉素屎腸球菌菌血癥相關性感染、甲氧西林敏感性金黃色葡萄球菌及A組鏈球菌引起的皮膚及皮膚組織感染[6]。但本院各種葡萄球菌對喹奴普丁/達福普汀均發現耐藥菌株，盡管耐藥率為0.35%～16.67%，但應引起高度重視。

（2）腸球菌是臨床院內感染常見細菌，可引起敗血癥、泌尿道感染、腹腔感染等，本身對多種藥物天然耐藥。本次監測發現腸球菌對阿莫西林的耐藥率達到了85.72%，對頭孢菌素類藥耐藥率也超過50%，但未發現對阿莫西林/克拉維酸鉀不敏感菌株，故應指導本院臨床使用阿莫西林/克拉維酸鉀治療腸球菌感染。

（3）鏈球菌屬對左氧氟沙星的耐藥性明顯高于Mohnarin細菌耐藥監測結果，呈現顯著的地域性差異，而對其他抗菌藥物的耐藥性較低，可能與本地區濫用喹諾酮類藥有關。本院臨床應避免使用左氧氟沙星治療鏈球菌感染，可優選β-內酰胺類抗生素。

本次監測結果顯示，萬古霉素依然對革蘭陽性菌顯示了良好的抗菌活性，本次監測中未發現耐藥菌株。但由于其嚴重的耳毒性、腎損害，在臨床革蘭陽性菌感染治療中，當其他藥治療無效時，才可作為最后一線藥物選用。

[1]肖永紅，王 進.2006－2007 Mohnarin細菌耐藥監測報告[M].第1版.天津:天津科學技術出版社，2008:3-53.

[2]王 進，肖永紅.Mohnarin 2006－2007年度報告:革蘭陽性菌耐藥監測結果[J].中國抗生素雜志，2008，33（10）:592.

[3]喬 寧，喻 華，黃湘寧，等.Mohnarin 2007－2008年報告:西南地區細菌耐藥監測[J].中國抗生素雜志，2010，35（7）:515.

[4]李玉強，高克毅.我院病原菌7年耐藥性變遷及對策[J].中國藥房，2007，18（11）:801.

[5]申翠華，徐 華，張 靜，等.2006－2008年山東省立醫院細菌耐藥性監測分析[J].中國感染控制雜志，2010，9（3）:200.

[6]苗 麗，鄧萬俊.喹奴普丁/達福普汀治療多重耐藥革蘭陽性細菌感染的研究進展[J].國外醫藥-抗生素分冊，2008，29（3）:118.