我院2009－2010年抗骨質疏松癥藥應用分析

陳志剛，崔巖崢，楊麗娟，甄健存（北京積水潭醫院/北京大學第四臨床醫學院，北京 100035）

骨質疏松癥（Osteoporosis，OP）是一種因骨量減少、骨組織微結構被破壞、骨強度降低、骨脆性增加而易發生骨折的全身性骨病。輕度OP患者幾乎無癥狀，待病情發展到一定程度則發生持續性腰背疼痛、脊柱變形、駝背、身高下降甚至骨折。一旦發生骨折，尤其是脆性骨折，患者的生存質量將大大降低。老年患者可由此引發一系列健康問題，增加病殘率和死亡率，給家庭和社會帶來沉重負擔。隨著我國社會步入老齡化進程，OP的治療與預防將越來越受到醫療、健康福利機構及政府以及廣大群眾的重視。我院是一所以骨科為重點學科的綜合性“三甲”醫院，不僅骨科分科細致、齊全，而且設有全國唯一的“骨質疏松專病門診”，具有一支多學科專家組成的OP診療團隊，在抗OP藥治療方面具有較強的代表性[1]。2010年3月衛生部發布的《處方點評制度管理辦法》，鼓勵采用信息技術手段實施處方分析，從處方數據中挖掘有價值的合理用藥信號。本文對我院門診抗OP藥處方進行統計與分析，以求從處方層面揭示醫師和患者用藥規律，為促進臨床合理用藥提供依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文數據來源于我院的醫院信息系統（HIS），處方采集起止日期為2009年1月1日－2010年12月31日，數據項目包括藥品名稱、劑型、規格、數量、金額、處方科室、處方號、患者ID等。

1.2 方法

1.2.1 藥物分類。依據《OP診療指南》將抗OP藥劃分為3大類:抗骨吸收藥，如雙膦酸鹽類、降鈣素類、選擇性雌激素受體調節劑（SERM）、雌激素類；促進骨形成藥，如甲狀旁腺激素；其他藥，如維生素D、中成藥等，鈣劑列為骨健康基本補充劑[2]。

1.2.2 數據標準化。將處方號拆分為處方日期和順序號，對科室依照行政結構進行標化。

1.2.3 藥物經濟學參數。用藥頻度（DDDs）采用限定日劑量法，依據藥品說明書確定成人的平均日劑量（DDD），DDDs＝某藥的年用量/該藥的DDD值。DDDs越大反映臨床對該藥的選擇傾向越大。日均費用（DDC）＝某藥的年銷售金額/DDDs。排序比值（RM）＝某藥年銷售金額序號/該藥的DDDs序號，RM越接近于1，表明藥品費用與用藥頻次同步性越好，RM越大則表明藥品價格相對低、應用率高、日用藥金額低。

1.2.4 數據處理。采用Access和Excel軟件進行數據處理與統計。

2 結果與分析

2.1 處方基本情況和患者分布

處方基本情況和患者分布統計見表1。

由表1可見，抗OP藥總銷售金額2010年比2009年增長12.97%，用藥人數2010年比2009年增長26.12%。男女患者比例基本穩定。患者年齡分布提示，2010年用藥人群有偏向老年的趨勢。

2.2 OP處方的科室分布

我院接診骨科類疾病分為西醫和中醫2個部分，西醫分為矯形、創傷、脊柱、運動損傷等7個亞科室，骨質疏松門診是相對獨立的接診單元；中醫分為中醫科（為綜合性中醫內科）和中醫正骨科。抗OP藥處方科室分布統計見表2。由表2可見，抗OP藥處方出自中西醫骨科系統的接近60%，非骨科如西醫內科以及綜合性科室處方也占不小比例，這與OP不僅是骨科疾病、且與綜合性疾病密切相關的情況一致。

表1 處方基本情況和患者分布統計Tab 1 Basic data and characteristics of patients

表2 抗OP藥處方科室分布統計（n，%）Tab 2 Distribution of departments in some anti-osteoporosis prescription（n，%）

2.3 各類藥應用情況及經濟學參數

各類抗OP藥應用情況及經濟學參數見表3、表4。

由表3可見，鈣劑的DDDs和RM最大，維生素D的DDDs僅次于降鈣素，但RM僅為0.67，顯示鈣劑的費用相對較低，配合應用維生素D適用于OP的基礎治療。降鈣素的銷售金額占抗OP藥總銷售金額的39.96%，其DDDs列第2位，RM則僅為0.50。降鈣素對降低骨折風險的作用不強，僅適于治療急性脊柱壓縮性骨折引起的疼痛。SERM和雌激素的費用和DDDs同步性較好，但SERM的DDDs高于雌激素類藥二十余倍，這與北美絕經協會提出的“慎重應用雌激素類藥”的觀點相吻合。

表3 各類藥經濟學參數統計及排序Tab 3 Pharmacoeconomic parameters and sequence of anti-osteoporosis agent

降鈣素的RM值提示其費用和DDDs同步性較差。由表4可見，醫師對降鈣素鼻噴劑比注射劑的選擇有更大的傾向性，原因可能在于鼻噴劑更適于患者自行應用。同為阿侖膦酸鈉的福善美的DDC比固邦高，但福善美每周1次的給藥方法比固邦每日1次的給藥方法更便于患者依從，可見對于OP患者而言，藥物劑型對用藥選擇有較大影響。

金爾力噴鼻劑的DDDs為密蓋息鼻噴劑的2.4倍，但密蓋息的DDC卻低于金爾力1.08元，提示國產品種可能還存有一定的降價空間。密蓋息注射液的DDC達61.24元/日，遠高于其他降鈣素品種和其他抗OP藥，其原因涉及專利保護、藥品定價等多種因素。

2.4 聯合或序貫用藥

處方數據分析顯示，單一藥物治療處方占總體的74.43%，2種和3種抗OP藥聯用或序貫應用分別占所有處方的21.55%和2.01%。其中二聯用藥中雙膦酸鹽+維生素D占46.49%，降鈣素+維生素D占46.29%，雙膦酸鹽+降鈣素占7.23%。表明我院醫師傾向以降鈣素、雙膦酸鹽與維生素D聯合用藥，較少應用雌激素或SERM聯合抗骨吸收藥。

3 討論

3.1 利用處方數據在分析藥品應用規律方面的優勢

國內文獻報道，抗OP藥中消耗最多的為維生素D[3～5]。本文分析顯示，我院抗OP藥銷售金額最大為降鈣素類（2009年為40.8%，2010年為39.96%），其次為維生素D（2009年為20.0%，2010年為23.44%）。其原因可能有:維生素D的適應證除了OP之外，還包括腎性骨病、甲狀旁腺機能減退、維生素D依賴性佝僂病等6～7種；本文納入分析的數據均限定于診斷項為抗OP的用藥處方，因此排除了一部分非抗OP的用藥處方的數據。我院2010年維生素D的年消耗數量約為54萬粒，抗OP藥處方中約有40萬粒，占該類藥品消耗的72.6%。可見，采用處方數據分析來體現臨床用藥的規律性有一定優勢。

3.2 患者的依從性

處方重現率，即特定患者在一定時期內重復處方某一類藥的處方數占該類藥處方總數的比例。它可從群體角度反映患者對治療的依從性。國外報道，OP患者的依從性在25%～80%之間[6，7]。本文調查顯示，雙膦酸鹽的處方重現率為39.50%，降鈣素為39.74%，維生素D為40.22%。本研究中，屬于公費醫療和“醫保”患者占患者總數約71.84%，提示加強對OP患者的管理無論在臨床干預效果還是在衛生體制改革中均具有重要意義。

表4 部分抗OP藥的經濟學參數Tab 4 Pharmacokinetic parameters of some anti-osteoporosis agents

3.3 雌激素與SERM的應用

雌激素因在改善骨密度和降低骨折風險方面有較確切的臨床證據，美國和加拿大的治療指南推薦用于OP預防性用藥。本文調查顯示，即使雌激素類和SERM的DDC與其他類藥差別不大，但醫師也并不常應用這類藥。原因可能是:（1）國際上對雌激素治療的風險評估尚處于不斷更新中，風險與獲益缺少充足的個體化用藥依據[8]；（2）國外盡管已經批準將雷洛昔芬用于OP治療，但其他SERM（如巴多昔芬、拉索昔芬）和雌激素僅用于預防；（3）缺乏適于我國的用藥指南。SERM無雌激素樣不良反應，國外學者對其在降低骨折風險、減少心血管事件等方面的研究逐漸增多[9]，我國在此領域的臨床研究尚不充分，一定程度上影響了其臨床應用。

3.4 聯合用藥

基于骨重建周期性理論，Frost最早提出了”ADFR“的序貫治療觀點，即在激活（Activate，A）、抑制（Depression，D）、停藥（Free，F）、重建（Repeat，R）4個階段分別給予抗骨吸收藥、促骨形成藥[10]。雖然這個理論比較經典，但是目前的臨床研究結果卻不盡如人意。加拿大骨質疏松防治指南認為雙膦酸鹽與雌激素聯合治療較單藥治療有效，美國臨床內分泌學會絕經后骨質疏松指南則不推薦抗OP藥聯用，中華醫學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會的骨質疏松診療指南則未涉及聯合或序貫治療[11]。本研究提示，在聯合用藥方面，尚待更加充分的臨床證據給予指導。

3.5 處方數據的局限性

處方數據的質量受諸多因素的影響，如處方規范性、醫療保險和公費醫療管理體系的嚴密性以及HIS的技術水平等，這些因素都將影響處方分析的準確性。科室設置及醫療管理也會影響處方分析，如我院婦產科醫師在骨質疏松門診接診，因此現有數據未能顯示婦產科醫師的用藥規律。

綜上所述，我院抗OP藥處方用藥以補鈣和維生素D為基礎，應用降鈣素是主要用于緩解OP疼痛癥狀，雙膦酸鹽和SERM為常規治療藥，2年內用藥結構穩定，總體上符合臨床治療指南。由于OP的防治以減少骨折風險為首要目標，故應進一步加強患者用藥依從性研究并探索OP綜合防治的有效措施。

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