醫(yī)療保險住院患者胸腺五肽注射劑應用分析

康洽福，周靈，商姍（.福建省醫(yī)療保險管理中心鐵路分中心，福州35003；.中國人民健康保險股份有限公司福建分公司，福州 35000）

胸腺五肽（TP-5）是胸腺激素的有效成分，具有誘導和促進T淋巴細胞及其亞群分化、成熟和活化的功能，可調節(jié)T淋巴細胞比例，使CD4/CD8比值趨于正常，調節(jié)和增強人體細胞免疫功能，臨床常用于惡性腫瘤放化療、慢性乙型肝炎患者等致免疫功能低下或其他細胞免疫功能低下的疾病。現(xiàn)筆者對福建省醫(yī)療保險管理中心鐵路分中心（簡稱“我中心”）24家二級以上定點醫(yī)院2010年1－6月TP-5注射劑的應用情況進行動態(tài)分析，以了解其應用趨勢，為促進臨床合理應用及制定醫(yī)療保險政策提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于我中心信息系統(tǒng)，選取2010年1－6月24家二級以上定點醫(yī)院參保人員以無縫接口刷卡產生的、應用了TP-5注射劑的339份住院患者數(shù)據(jù)進行分析。

1.2 方法

在Oracle9i數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)中應用PL/SQL DeveloPer（version 7.01.1066）工具提取相關數(shù)據(jù)，根據(jù)參保人員不同醫(yī)療待遇、出院診斷分組，分別統(tǒng)計人次、費用、現(xiàn)金支付比例等不同指標，并分析聯(lián)用情況、頻次排序等。統(tǒng)計方法為Excel數(shù)據(jù)分析工具t檢驗、回歸分析。

2 結果與分析

我中心根據(jù)參保人員身份、年齡等將其分成多個不同的醫(yī)療保險政策待遇組。在職和退休人員，均參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，起付標準及以上部分個人負擔比例不同；建國前老工人（簡稱“建老”），參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，其符合“醫(yī)保”目錄的個人現(xiàn)金支付部分由企業(yè)補充醫(yī)療保險基金支付；離休人員，報銷目錄較“醫(yī)保”目錄更寬，目錄內個人現(xiàn)金支付部分由離休基金支付；家屬與其他待遇人員，有直接供養(yǎng)關系，符合“醫(yī)保”目錄費用起付標準以上部分由企業(yè)補充醫(yī)療保險基金支付50%。各待遇組應用TP-5注射劑的基本情況統(tǒng)計見表1；對上傳了病案首頁的215份住院患者應用情況數(shù)據(jù)按出院診斷分組進行統(tǒng)計，結果見表2（出院診斷根據(jù)國際疾病分類第十次修訂版（簡稱“ICD-10”）一級分類進行統(tǒng)計；C00-D48腫瘤二級分類為惡性腫瘤、其他腫瘤，因二者治療方案差別較大，故將C00-D48腫瘤按二級分類分為C00-C75惡性腫瘤、D00-D48其他腫瘤2大類，若出院診斷之一包含ICD-10二級分類“惡性腫瘤”的，按“惡性腫瘤”計）；按使用人次統(tǒng)計TP-5注射劑聯(lián)用免疫增強劑情況結果見3（為了便于比較，表3中列出了209年`1～6月的統(tǒng)計數(shù)據(jù)）。

表1 各待遇組TP-5注射劑應用基本情況統(tǒng)計Tab 1 General information of the use of TP-5 injection in various medicare treatments groups

表2 按出院診斷分組并按人次排序統(tǒng)計Tab 2 Grouping inpatients according to discharge diagnosis and sequencing statistics according to person-time

表3 聯(lián)用免疫增強劑情況統(tǒng)計Tab 3 Combined use of immunopotentiator

由表1可見，各待遇組間現(xiàn)金支付比例比較有統(tǒng)計學意義；現(xiàn)金支付比例與平均住院時間、平均住院費用、住院人次占比呈線性相關（P＜0.05）；平均年齡與住院費用占比呈極顯著性線性關系（P＜0.001）；退休組與家屬組年齡比較無統(tǒng)計學意義，但其單藥費用、住院費用、平均住院時間顯著高于家屬組。按339份樣本資料統(tǒng)計，單藥費用與住院時間、現(xiàn)金支付比例、患者年齡呈極顯著線性關系（P＜0.001）。

由表2可見，應用TP-5注射劑的疾病有13大類，占全部30大類疾病的43.33%；除惡性腫瘤、具有與家庭和個人史以及影響健康狀態(tài)的某些情況有關的潛在健康危害者（其中，惡性腫瘤維持性放化療占65.00%、惡性腫瘤個人史占35.00%）、某些傳染病和寄生蟲病（均為慢性活動性乙型肝炎）三者外，其余29.77%的病例出院診斷不符合說明書適應證規(guī)定；以惡性腫瘤為對照組，對≥10人次疾病組用藥劑量（換算為mg）、單藥費用、住院時間、住院費用進行比較，對照組用藥劑量及單藥費用顯著高于其他組，住院時間、住院費用則低于呼吸系統(tǒng)疾病組；按215份樣本資料統(tǒng)計，用藥劑量、單藥費用、住院費用與住院時間均呈極顯著線性正相關（P＜0.001）。

本研究所調查的病例中，與TP-5注射劑聯(lián)用的免疫增強劑有35種（以標準名稱+劑型計，含中成藥類抗腫瘤輔助用藥），單次住院聯(lián)用1種以上的有178人次（52.51%），最多聯(lián)用達6種，為一住院17 d的皮膚惡性腫瘤患者，應用品種分別為重組人干擾素α1b注射用無菌粉末、重組人白細胞介素-Ⅱ注射用無菌粉末、核糖核酸Ⅱ注射用無菌粉末、參芪扶正注射液、胸腺肽腸溶片、脾氨肽口服散劑。

由表3可見，脾氨肽口服散劑、核糖核酸Ⅱ注射用無菌粉末是TP-5注射劑的主要聯(lián)用品種，按人次排序列前10位與2009年1－6月同比品種變化較大，其中匹多莫德顆粒由2009年1－6月未聯(lián)用上升到第10位，增長最快；香菇多糖注射劑、參芪扶正注射液分別上升13、12位，列第2、3位；前10位中次均費用同比增長的有7種。

3 討論

3.1 TP-5注射劑臨床應用存在不合理現(xiàn)象

經統(tǒng)計表明，TP-5注射劑臨床應用受臨床診斷、住院時間、現(xiàn)金支付比例、患者年齡等因素影響。現(xiàn)金支付比例越高，TP-5注射劑使用率越低。退休組單藥費用、住院費用顯著高于同年齡但現(xiàn)金支付比例高的家屬組，提示現(xiàn)金支付比例等非臨床因素會影響TP-5注射劑的臨床應用，說明臨床應用不科學，現(xiàn)金支付比例過低的人群可能存在過度醫(yī)療行為[1]。根據(jù)出院診斷統(tǒng)計顯示，TP-5注射劑主要用于惡性腫瘤放化療及其支持治療，但仍有29.77%的病例無用藥指征，如膝關節(jié)病（原發(fā)性雙側）、尿潴留、膽石癥、狗咬傷等，提示不合理用藥比例較高。

3.2 免疫增強劑聯(lián)合應用可能存在過度醫(yī)療行為

由于缺乏嚴格的應用標準，而且患者對健康渴求及對免疫增強劑的盲目相信，免疫增強劑臨床應用很易陷入濫用誤區(qū)。統(tǒng)計顯示，臨床免疫增強劑聯(lián)用較普遍，聯(lián)用品種同比變化很大，提示聯(lián)合用藥可能缺乏應用證據(jù)，可能存在重復用藥或過度醫(yī)療行為。出現(xiàn)這種現(xiàn)象的主要原因，是藥品說明書不嚴謹，與TP-5注射劑聯(lián)用的前10位免疫增強劑藥品說明書詳細說明免疫調節(jié)作用機制的僅5種，如揚州某制藥公司生產的薄芝糖肽注射劑說明書中甚至出現(xiàn)“免疫持久，終生抑制各種婦科良性腫瘤……”等不科學的表示功效的保證。其次是免疫功能低下尚無統(tǒng)一的診斷標準，臨床是否需應用免疫增強劑也沒有簡便易行的客觀指標可參照，雖然細胞免疫功能（CD3、CD4、CD8和CD56）和體液免疫功能（C3、C4、IgA、IgM和IgG）可以用免疫細胞化學法和生化法檢測，但不是所有醫(yī)院均具備檢測技術和設備，而且正常人標準值尚無統(tǒng)一標準。如，常用的CD4/CD8比值指標，王朝陽等[2]報道的健康人及治療前為1.60±0.16，而孫學民[3]報道的治療前為1.05±0.17；孫學民同時研究的治療組外周血白細胞計數(shù)治療前、后有顯著性差異，這種簡便、易行的方法能否作為參考依據(jù)有待進一步研究。第三，免疫增強劑通過激活單核巨噬細胞和天然殺傷細胞，促進T淋巴細胞增殖分化，改變T細胞亞群的比例，促進淋巴細胞如白細胞介素2的產生，促進B淋巴細胞的增殖分化和免疫球蛋白的產生，誘導干擾素的產生，保護因化療或放療損傷的骨髓造血肝細胞等作用機制[4]增強機體免疫能力。不同作用機制的免疫增強劑聯(lián)用有協(xié)同作用，如TP-5注射劑+干擾素。本文統(tǒng)計的與TP-5注射劑聯(lián)用的35種免疫增強劑中，部分藥品有多種作用機制，部分藥品的作用機制不明，因此聯(lián)合用藥是否存在重復用藥、相互作用、配伍禁忌，是具有協(xié)同作用還是拮抗作用，是否增加不良反應發(fā)生率等合理用藥問題應引起足夠重視。

3.3 各級監(jiān)管部門應加強TP-5注射劑及聯(lián)合用藥管理

不合理用藥及過度醫(yī)療行為是醫(yī)療費用增長過快的主要原因之一，各級監(jiān)管部門應加強管理。藥監(jiān)部門應加強藥品說明書的審核把關工作；衛(wèi)生行政部門或醫(yī)療機構的醫(yī)務科、質控科、藥劑科等內控科室可根據(jù)患者的疾病并監(jiān)控住院時間以控制其臨床不合理用藥情況；基本醫(yī)療保險經辦機構可通過調節(jié)現(xiàn)金支付比例、聯(lián)合用藥限制、病種限制以及應用年齡限制等限制性指標，尤其同類藥品聯(lián)合用藥應制定限制性規(guī)定，并在定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議中明確，以促進臨床合理用藥，控制醫(yī)療費用不合理增長，減少基本醫(yī)療保險基金流失。

本研究中的病例因未能調用病歷，數(shù)值取自定點醫(yī)院上傳的出院診斷，尚不能確認病程是否有其他疾病致免疫功能低下的用藥指征記錄，因此統(tǒng)計結果有一定的局限性，有待進一步研究完善。

[1]康洽福，周 靈，王兆鑫.不同醫(yī)療待遇群體醫(yī)療服務利用分析[M].第1版.北京:中國勞動社會保障出版社，2009:134-139.

[2]王朝陽，李桂生，黃海欣，等.巖舒注射液治療中晚期腫瘤患者75例的臨床觀察[J].中國中西醫(yī)結合雜志，2006，26（8）:56.

[3]孫學民.復方苦參注射液對乳腺癌術后化療患者免疫功能的影響[J].同濟大學學報（醫(yī)學版），2009，30（1）:117.

[4]張銀萍，姜妙娜，孫 杰.免疫增強劑的研究及應用進展[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2009，9（16）:3 191.